Transcript VGR - DBL Fonds in 2017 Aanvraagformulier

VGR - DBL Fonds in 2017
Aanvraagformulier vergoeding kosten lidmaatschap sportvereniging.
Alleen Rotterdammers en Schiedammers, met een beperking, van 18 jaar en ouder met een laag inkomen kunnen een aanvraag doen.
De aanvraag kan niet direct naar VGR worden gestuurd.
Sportconsulenten MEE, Pameijer of Rijndam doen de intake, vullen het formulier met u in, en versturen daarna de aanvraag.
De verstrekte gegevens worden vertrouwelijk behandeld, daarna vernietigd en worden niet voor andere doeleinden gebruikt.
Als de aanvraag wordt gehonoreerd, kunt u het bedrag als gift zien. Wij wensen u veel plezier met bewegen.
Rotterdam, 1 maart 2017. Bestuur VGR
Formulier in te vullen door aanvrager met de sportconsulent en graag ondertekening
door aanvrager en sportconsulent.
LET OP : Het is alleen mogelijk om de aanvraag in te dienen met tussenkomst en
ondertekening van MEE, Pameijer of Rijndam!! Zie voor namen de kolom hiernaast>.
Naam Organisatie
Telefoon Org.
Adres en Postcode
E-mail Org.
*Naam ☐ sportconsulent MEE: ………….
☐ Agoog Paul ☐ Coördinator Jolanda
Handtekening sportconsulent
* Aanvinken wat van toepassing is
Gegevens belanghebbende/aanvrager
* Coördinator Jolanda (cliënten van Pameijer)
* Agoog Paul (cliënten van Rijndam)
* Sportconsulenten MEE (deelnemers uit
Rotterdam en Schiedam)
Aanvraagdatum
U vult hier de gegevens van de aanvrager in
Naam
Voorletters
Adres
Huisnummer (met toevoeging)
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Tel. nummer
E-mailadres
Mijn beperking is
Burgerlijke staat
Geslacht
Alleenstaand ☐ *
Samenwonend / Gehuwd ☐ *
Naam partner :
Geboortedatum partner
* Aanvinken wat van toepassing is
Inwonende kinderen
Man ☐ Vrouw ☐ *
Voorletters
Vul van de kinderen die bij u inwonen hier de naam / namen en geboortedatum(s) in.
Voor en achternaam
Geboortedatum
Voor en achternaam
Geboortedatum
Voor en achternaam
Geboortedatum
Voor en achternaam
Geboortedatum
Inkomen
U komt alleen in aanmerking voor een gift, als uw maandinkomen onder de vastgestelde norm
ligt. Het inkomen bedraagt maximaal 120% van het wettelijk geldende minimum. Is uw
inkomen hoger, dan komt u niet in aanmerking voor de gift.
Het inkomen van de aanvrager valt binnen de norm, vink aan wat op u van toepassing is!
1) Alleenstaande
2) Eén ouder gezin
3) Gezin / echtpaar / samenwonenden
☐
☐
☐
Spaargeld
Om een aanvraag te kunnen doen, mag u als alleenstaande of alleenstaande ouder, niet meer
dan € 5.000 spaargeld bezitten. Voor een gezin is de norm € 10.000. Heeft u meer spaargeld,
meld dan het bedrag en de reden waarom u toch in aanmerking voor de gift wilt komen.
Het spaargeld van de aanvrager valt binnen de norm, vink aan wat op u van toepassing is!
1) Alleenstaande / alleenstaande ouder, maximaal € 5.000
2) Gezin / echtpaar / samenwonend, maximaal € 10.000
3) Ander bedrag, (vul bedrag in en vermeld uw reden!)
☐
☐
☐ €
Vermeld de reden / omstandigheden afwijking spaargeldnorm
Aanvraag betreft
Vermeld hier wat u wenst aan te vragen. I n heel uitzonderlijke gevallen kunnen dit ook
de reiskosten zijn.
Kosten lidmaatschap Sportvereniging
☐
Reiskosten van en naar Sportvereniging
☐
Handtekening & Bewijsstukken
Plaats hier uw handtekening en vermeld welke bewijsstukken u als bijlage insluit. Deze
bewijsstukken moeten worden ingeleverd. Zonder de noodzakelijke bewijsstukken en uw
handtekening kunt u geen aanvraag indienen, uw aanvraag wordt dan niet in behandeling
genomen!
Handtekening aanvrager ↓
Kopie legitimatiebewijs
☐
☐
Kopie inkomens gegevens
☐
Kopie spaargeld gegevens
Gegevens lidmaatschap Sportvereniging
Kopie inschrijving Sportorganisatie
☐
☐
☐
Reiskosten (Sportvereniging)
Belanghebbende / aanvrager verklaart de gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en verzoekt, conform het protocol "Financiële
ondersteuning van Rotterdammers met een beperking ten behoeve van Sport", de VGR de navolgende betaling(en) te doen:
Betalingsverzoek aan VGR ( E-­‐mailadres: aanvraag@vgr-­‐rotterdam.nl )
Betaling contributie / lidmaatschap sportvereniging
Betaling reiskosten verband houdend met Sportdeelname
Naam Sportvereniging
Naam
Plaats Sportvereniging
Woonplaats
IBAN Sportvereniging
IBAN
Bedrag max € 250
Bedrag € 150 Ja ☐ (€ 150)
Nee ☐ (€ 0 )
Onderstaande rubriek door de VGR in te vullen (Als uw aanvraag is goedgekeurd, krijgt u van de organisatie (blok 1) een bericht)
Check op volledigheid
Betaling(en) verricht
Melding "akkoord/betaling" aan indiener
Datum
Voor meer informatie: www.vgr-rotterdam.nl