Transcript Machtigingsformulier

1
Machtigingsformulier VIA
Machtigingsformulier
Bedrijvenregeling Vierkant voor Werk
2017
Dit formulier is bedoeld voor het verlenen van een machtiging aan een derde partij. Wordt uw aanvraag
ondertekend door deze partij, dan dient u dit machtigingsformulier meegezonden te hebben om de aanvraag
in behandeling te kunnen nemen.
Heeft u hulp nodig?
Zijn begrippen in dit formulier u onduidelijk? Een toelichting op deze begrippen kunt u vinden op onze website
www.snn.eu/vierkantvoorwerk. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen. Dit kan op werkdagen
op het telefoonnummer (050) 522 4900.
www.snn.eu/vierkantvoorwerk
Deze subsidieregeling wordt mogelijk gemaakt door de provincie Drenthe en gemeenten Coevorden, Emmen en Hoogeveen.
2
Machtigingsformulier Vierkant voor Werk
Gegevens van de subsidieaanvrager
Naam onderneming (voluit en inclusief rechtsvorm)
Naam contactpersoon
de heer
mevrouw
Functie
TelefoonnummerMobiel
E-mailadres
Gegevens van de gemachtigde
Naam onderneming
Postadres
Postcode en plaats
Naam contactpersoon
de heer
mevrouw
Functie
TelefoonnummerMobiel
E-mailadres
Machtiging van de derde partij
Hierbij verleent ondergetekende volmacht aan de hierboven ingevulde partij om een
aanvraag voor subsidie
verzoek tot projectwijziging
verzoek tot voorschot
verzoek tot vaststelling
voor de Bedrijvenregeling Vierkant voor Werk in te dienen bij het SNN en de verdere correspondentie hierover te
voeren. Het is een meerkeuzevraag, waarbij er meerdere opties kunnen worden aangevinkt.
3
Machtigingsformulier Vierkant voor Werk
Naam ondergetekende
de heer
mevrouw
Functie
PlaatsDatum
Handtekening
Wij wijzen u op het volgende.
- Alleen een geprint en ondertekend formulier geldt als rechtsgeldige aanvraag.
- Het plaatsen van een digitale handtekening volstaat niet.