Transcript Machtigingsformulier penvoerder aan intermediair

1
Bijlage 2 bij aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie 2016
Machtigingsformulier penvoerder aan intermediair
Dit formulier is bedoeld voor het verlenen van een machtiging van de penvoerder aan een intermediair. Maakt u
gebruik van een intermediair, dan maakt dit formulier onderdeel uit van het aanvraagformulier en dient aangeleverd
te worden om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen.
Contact?
Informatie kunt u vinden op onze website http://www.snn.eu/op2014-2020/. Uiteraard kunt u ook telefonisch
contact met ons opnemen. Dit kan op werkdagen op telefoonnummer (050) 522 4900.
www.snn.eu/op2014-2020/
2
Bijlage bij aanvraagformulier
Naam van het project:
Gegevens van de penvoerder
Naam onderneming (voluit en inclusief rechtsvorm)
Naam contactpersoon
de heer
mevrouw
Functie
TelefoonnummerMobiel
E-mailadres
Gegevens van de intermediair (bijvoorbeeld subsidieadviseur)
Naam onderneming
Postadres
Postcode en plaats
Naam gemachtigde
de heer
mevrouw
Functie
TelefoonnummerMobiel
E-mailadres
Machtiging van de intermediair
Hierbij verleent ondergetekende volmacht aan de hierboven ingevulde partij om een
aanvraag voor subsidie
verzoek tot projectwijziging
verzoek tot voorschot
verzoek tot vaststelling
In te dienen bij het SNN en de verdere correspondentie hierover te voeren. Hier kunt u meerdere opties aanvinken.
3
Bijlage bij aanvraagformulier
Ondertekening door de penvoerder
Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
U bent tekeningsbevoegd namens de aanvrager.
Naam ondergetekende
de heer
mevrouw
Functie
PlaatsDatum
Handtekening