Transcript Pseudoaneurysm formation as a complication of a superomedial

December 2014, Vol. 21, Nummer 4
O
NederlandsTijdschrift
voor
rthopaedie
Officieel orgaan van de
d
Nederlandse Orthopaedische
Vereniging
Proven
Performance
Orthopaedics
England and Wales: The 21,170 Triathlon knees
reported in the 2012 NJR have the lowest revision
rate of the top 5 brands (1.65% at 5 years)1.
Sweden: The 2,951 Triathlon knees reported in
the Swedish Knee Arthroplasty Register have the
lowest relative risk of revision at 0.49% of all
brands2.
New Zealand: The 1,616 Triathlon knees reported
in the 2011 registry have the joint lowest revision
rate of the top 5 brands3.
1/ England and Wales National Joint Registry 2012.
2/ Swedish Knee Arthroplasty Register Annual Report 2012.
3/ The New Zealand Joint Registry Report 2011.
This communication is strictly intended for healthcare practitioners and should not be distributed to patients. A surgeon must always rely on his or her own
professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and
recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the
breadth of Stryker product offerings.
A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. The products depicted are CE marked
according to the Medical Device Directive 93/42/EEC. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/
or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area.
Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Triathlon.
All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.
The products listed above are CE marked according to European Medical Device Directive.
This material is not intended for distribution outside the EU and EFTA.
TRIATH-POS-13
For more information visit www.stryker.nl or contact our productmanager:
[email protected] or +31 (0)6 200 329 81
December 2014, Vol. 21, Nummer 4
oorwoord
In de hoedanigheid als hoofdredacteur van het NTVO viel mij
de eer te beurt om deel te mogen nemen aan het jaarlijkse
dankdiner van de NOV. Op dit diner is het fijn om collegae uit
het vak te spreken en de dankwoorden van de voorzitter te
mogen aanvaarden, maar de reviewers en auteurs zijn niet
aanwezig.
In deze laatste editie van 2014 wil ik daarom aandacht
vragen voor de reviewers. Niet alleen de reviewers van
de geaccepteerde manuscripten, maar ook die van nietgepubliceerde manuscripten en de overige redactieleden
verdienen een dankwoord.
Dit jaar werd het diner opgeluisterd door een voordracht
over de vier gedaanten van de arts. Allereerst de verlosser,
waar alle hoop is gebaseerd, dan de engel, als hij de klachten
van de patiënt laat verdwijnen, vervolgens de mens, als de
patiënt weer opkrabbelt en zijn normale routine opneemt en
uiteindelijk de duivel, als de rekening wordt gepresenteerd.
Deze vier gedaanten bepaalden het beeld van de arts in de
18e en 19e eeuw maar tegenwoordig is het veelal de duivel
die het gezicht van de arts bepaalt, als we de media mogen
geloven. Met het verlies van de rol van verlosser kunnen we
leven, een engel voelen we ons al tijden niet meer, maar
menselijk blijven is ons doel.
Wat ook is veranderd ten opzichte van toen, is het verschil
in doctor medicinae en chirurgijn. Mocht de eerste destijds
alleen diagnoses stellen en de laatste alleen behandelen,
in de arts van tegenwoordig worden deze vaardigheden
verenigd. Sterker nog, de hedendaagse arts wordt beoordeeld
op zeven competenties, waarvan het medisch handelen de
centrale competentie is.
Het schrijven en beoordelen van manuscripten voor het NTVO
vraagt ook andere competenties, nl wetenschap en kennis,
professionaliteit, communicatie, samenwerking, organisatie
en maatschappelijk handelen. Daarmee zijn de auteurs en
reviewers de echte artsen en engelen van deze tijd!
Namens de redactie van het NTVO wens ik u een fijn 2015 met
groei op alle competenties.
Inhoud
Voorwoord
Taco Gosens
97
Pseudoaneurysm formation as a
complication of a superomedial portal
with knee arthroscopy
Laurens Kaas, Michiel H. van Werkum,
Rob H.W. van de Mortel and
Mario J.G.M. Speth
99
Intra articular dislocation of the patella 102
following a superior pole sleeve fracture
in a 9-year-old boy
Bas de Hartog, Menno H. Raber,
Tomas Winkelhorst and
Ariaan D.P. van Walsum
Een 19-jarige man met langdurig
onbegrepen hielpijn - zeldzaam
synoviaalsarcoom
Nick S. Vinken, Roel J.H. Custers en
M. Remmelt Veen
106
An adolescent with a varus leg deformity 111
Jolanda Boetje, Reinoud Brouwer and
Jos J.A.M. van Raaij
Obesity and total knee arthroplasty Does weight loss prior to total knee
arthroplasty improve outcome?
Yvette S. Keemink, Karsten D. Ottink
and Cees C.P.M. Verheyen
115
Proefschriften
119
Van de Vereniging
120
Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur
i Voor sommige artikelen is additioneel
materiaal beschikbaar op de website
www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder
kleurenfoto’s en/of videobeelden.
Deze artikelen zijn herkenbaar aan
de volgende pictogrammen:
Kleurenfoto's
Videobeelden
Quick Response (QR) codes worden
gebruikt voor een directe link naar het
proefschrift. Hiervoor heeft u een smartphone en een QR code reader app nodig.
Nederlands Tijdschrift
voor
O
rthopaedie
Vol
21
dec
’14
REDACTIE
Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur
Dr. Harmen B. Ettema
Dr. Wouter L.W. van Hemert
Dr. Hans (J).G.E. Hendriks
Dr. Loes Janssen
Dr. Job L.C. van Susante
CORRECTOREN
Mw. Sue Morrenhof-Atkinson
Dr. Ernst L.F.B. Raaymakers
REVIEWERS
Arnold Besselaar, Mw. Dr. Ingrid C.M. van der Geest,
Victor A. van de Graaf, Vincent A. Groen,
Joris P.S. Hermus, Dr. Sander Koeter, Duncan E. Meuffels,
Joris J.W. Ploegmakers, Frank Th.G. Rahusen,
Mw. Heleen M. Staal, Prof. Dr. Jan D. Visser.
OVERIGE REVIEWERS
Mw. Hanneke I. Berends – van Genderen,
Lennard G.H. van den Boom, Dr. Hans (J).G.E. Hendriks,
Dirk Jan Hofstee, Mw. Anne Karelse,
Mw. Dr. Daniëlle D. Langeloo, Dr. Peter A. Nolte,
Jan Willem van Ommeren, Bas F. Ongkiehong,
Andrzej Piatkowski de Grzymala, Dr. Wim H.C. Rijnen,
Mw. Jose M.H. Smolders, Dr. Job L.C. van Susante,
Walter A.P.C. van der Weegen, Dr. Paul E. Zollinger.
UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT
Serendipity Publishing
Dorpsweg 81
1676 GE Twisk
Telefoon: 0651-174410
E-mail: [email protected]
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS
www.ntv-orthopaedie.nl
OPLAGE & FREQUENTIE
1.550 exemplaren, verschijnt elk kwartaal
ABONNEMENTEN
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt
gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse
Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden
F 64,91 per jaar (excl. 6 % BTW).
COPYRIGHT
© 2014 NOV & Serendipity Publishing
ISSN 1 380-653X
98
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op
1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.
De Vereniging heeft als doel:
- Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis
van de conservatieve en operatieve orthopedie onder
artsen.
- Het behartigen van de sociale belangen van de artsen
die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten.
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële
orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het
heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele
aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen,
met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt
ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur
en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en
workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.
Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet
(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.
Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd
voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden,
wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te
winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de
vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid
of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig
produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie,
noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.
Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands
Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen
die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen
voor te schrijven.
Pseudoaneurysm formation as a complication
of a superomedial portal with knee arthroscopy
i www.ntv-orthopaedie.nl/kaas2104/
Laurens Kaas, Michiel H. van Werkum, Rob H.W. van de Mortel and
Mario J.G.M. Speth
This report presents a 75-year-old male with a pseudoaneurysm of the descending geniculate artery at the superomedial
portal site after arthroscopic knee lavage for a septic arthritis. The pseudoaneurysm was likely caused by an iatrogenic
lesion of the descending geniculate artery when introducing a suction cannula through the superomedial portal site. This
is a rare complication and only 2 other cases are reported in literature. Successful treatment consisted of percutaneous
embolization of the pseudoaneurysm.
Introduction
Pseudoaneurysms of the arteries around the knee
are a rare complication after knee arthroscopy.
The popliteal and superior and inferior geniculate arteries are most affected.1-3 The descending
geniculate artery can also be affected. This artery
descends from the femoral artery in Hunter’s channel, several centimeters above the medial side of
the knee. It divides into two branches: the saphenous and articular branch.4 The descending geniculate artery can be at risk when using a superomedial portal, which can be used for a suction or inflow
canula.4,5 In this case report we present a patient
who developed a pseudoaneurysm of the descending geniculate artery at the site of the superomedial portal. Only two cases of this complication are
known in literature.4,5
Patient
A 75-year-old male was presented to our hospital on
the suspicion of a septic arthritis of his left knee.
There was an acute onset of knee pain, since the
day before without any history of trauma. Physical
examination revealed an effusion of the affected
knee, with a painful passive range of motion of 120
L. Kaas, MD PhD, resident orthopaedic surgery1,4,
M.H. van Werkum, MD, fellow intervention radiology2,
R.H.W. van de Mortel, MD, vascular surgeon3,
M.J.G.M. Speth, MD, orthopaedic surgeon1
1 Department of Orthopaedic Surgery,
2 Department of Radiology,
3 Department of General Surgery, all Sint Antonius
Hospital, Nieuwegein/Utrecht, the Netherlands
4 Currently: Clinical Orthopaedic Research Center–midden
Nederland (CORC-mN), Department of Orthopaedics,
Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist, The Netherlands
Corresponding author: L. Kaas
Email: [email protected]
Figure 1. 3D reconstruction of a CT angiography of the
affected knee. It shows the popliteal artery (1), the
descending geniculate artery (2) and the pseudoaneurysm (3).
degrees of flexion with an extension deficit of
5 degrees. He had no fever (37.2°C) . Radiographs
of the knee showed chondrocalcinosis of the lateral meniscus. Blood laboratory tests showed
slightly increased infection parameters, with a
white blood cell count (WBC): 10.6x109/L (normal
value: 3-10x109/L), and C-reactive protein (CRP):
24 mg/L (normal value: <10mg/L). Arthrocenthesis of the affected knee revealed clouded synovial fluid and cultures were taken. The patient’s
medical history showed angina pectoris, ischemic
cardiomyopathy, aorta valve stenosis and multiple
transient ischemic attacks. Medication included
acenocoumarol. The patient was admitted for observation. The following day the patient’s knee
pain increased and infection parameters increased
(WBC: 10.1x109/L, CRP: 100 mg/L). An arthroscopic
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
99
N
Vol
21
dec
’14
Pseudoaneurysm formation as a complication of a superomedial portal with knee arthroscopy
N
Intervention
Treatment of the pseudoaneurysm consisted of
selective embolization with coils through the left
common femoral artery (Figure 2). Because of vasodilatator-resistant (Tolazoline) vasospasm, only
the afferent artery could be coiled. Post-embolization ultrasonography showed no flow in the pseudoaneurysm.
Vol
21
Comparison
Arthroscopic surgery of the knee is among the most
common orthopaedic procedures and complication
rates range between less than 1% to 8%. Complex
arthroscopic procedures are associated with higher
complication rates.6,7 Vascular injuries after knee
arthroscopy, such as injury to the popliteal and
genicular artery, are reported in less than 1% of all
complications.2,3,8 Most iatrogenic pseudoaneurysms after knee arthroscopy are reported at the
popliteal artery and/or vein. Other localisations
include the lateral inferior genicular artery, descending genicular artery, recurrent tibial artery
and medial superior genicular artery (Figure 3).9 If
dec
’14
Figure 2. Image of the pre-embolization angiograpghy.
The pseudoaneurysm is marked with arrows, although
it is hard to see due to vasospasm and/or a possible
thrombosis of the pseudoaneurysm.
lavage of the knee was performed on the same day.
A tourniquet was applied during surgery. Cefalozin
was started intravenously post-operatively. After
three days the cultures showed a Staphylococcus
Aureus, and cefalozin was switched to flucloxacillin. A second arthroscopic lavage was performed
five days after initial surgery due to increasing pain
and swelling of the knee and increasing infection
parameters. The same portals were used for this
second procedure. Administration of flucloxacillin was continued for two weeks intravenously and
subsequently two weeks orally. Blood cultures remained negative and an ultrasound examination of
the heart showed no vegetation. A primary source
of the septic arthritis was not identified. During
regular follow-up 2 months after surgery, physical
examination of the affected knee revealed a painless, soft, pulsating tumour with a diameter of
3 cm on the superomedial side, just anterior to the
incision of superomedial portal. No hematoma or
post-operative bleeding occurred during hospital
stay. On previous follow-up visits no pulsating mass
was noted. Additional CT angiography after an initial ultrasound showed a pseudoaneurysm of the
descending geniculate artery with diameters of 31
by 20 mm (Figure 1).
100
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
Figure 3. Schematic drawing showing the vascular anatomy of a right knee and localisation of the pseudoaneurysm in the described patient (X). 1: lateral superior
genicular artery. 2: medial superior genicular artery.
3: saphenous branch of the descending genicular
artery. 4: medial inferior genicular artery. 5: lateral
inferior genicular artery.
What would your patients choose?
Survivorship comparison at 10 years1
Likely to be satisfied 2
Oxford Partial Knee
There’s more to consider than just survivorship
when deciding between PKA and TKA.
A recent multi-centre study2 found that Oxford Partial Knee patients are 2.7 times
more likely satisfied with their ability to perform activities of daily living, as compared
to total knee patients. Weighed against a lower survivorship rate at 10 years1…
what would your patients choose?
Find out more at
oxfordpartialknee.net
$*
©2013 Biomet. All pictures product names and trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries. References: 1. AOANJR (The Australian Orthopaedic Association
National Joint Replacement Registry). Determined based on the comparison of cumulative survival rate at 10 years between PKA and TKA 2. Study by researchers at Washington
University in St. Louis, Missouri, US. Portions of study funded by Biomet. Determined based on adjusted odds ratio calculation.
Pseudoaneurysm formation as a complication of a superomedial portal with knee arthroscopy
N
Vol
21
dec
’14
one chooses to routinely use a suction canula, a superolateral portal can be used as an alternative for
the superomedial portal. An advantage of this portal is that no iatrogenic damage to the medial vastus muscle is done. However, damage to the lateral
superior geniculate artery is a possible danger.
A pseudoaneurysm can develop after a direct penetration or partial laceration of an artery, after for
example introduction of a scalpel or trocart. This
allows haemorrhage into surrounding tissue, which
organizes itself into a hematoma, and contains the
bleeding. The artery remains patent and arterial flow
continues and endothelialisation is established.10
Symptoms of a pseudoaneurysm following knee arthroscopy can be haematoma, haemarthosis, and/
or a pulsatile mass. They usually occur within 2 to 3
weeks or up to the 10th week after surgery.11 The diagnosis can be confirmed with ultrasonography and/
or CT arthrography. Spontaneous thrombosis may occur in pseudoaneurysms with a diameter of less than
2 cm. Non-operative treatment includes, compression and selective embolization using coils or gelfoam fragments. Surgical treatment can consist of
evacuation of the aneurysmal cavity and ligation or
suturing of the feeding vessel (in case of pseudoaneurysm in a small artery). Vein patches to close the
arterial defect are described in refractory cases.12
In this case a minimally invasive treatment modality
was preferred by means of selective embolization.
Because of the superficial localisation of the lesion,
no treatment might have caused a risk of serious
bleeding in a knee injury, such as a minor penetrating knee trauma at the site of the pseudoaneurysm.
The pseudoaneursym of the descending geniculate
artery in this patient was probably caused by the introduction of a plastic suction cannula with a blunt
trocar using a superomedial portal during the first or
second arthroscopy (in which the same superomedial
portal was used). A review of the literature revealed
2 case reports of a pseudoaneurysm of the descending geniculate artery that presented with a pulsatile
mass at the superomedial portal site following knee
arthroscopy: Tozzi et al.4 and Aldrich et al.5 both describe a case of a pseudoaneurysm of the descending
genicular artery located at the superomedial portal
in a patient after partial meniscectomy. Treatment
consisted of surgical ligation in both cases.
Outcome
Six weeks after embolization of the patient no recurrence occurred. This case report shows that,
101
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
although the incidence is low, the treating surgeon
must be aware of pseudoaneurysm formation as
a complication of knee arthroscopy if the patient
presents with a pulsating mass near a portal site. It
can be adequately treated with endovascular embolization of the lesion.
Disclosure statement
The authors have no conflicts of interest to declare.
References
1. Audenaert E, Vuylsteke M, Lissens P, Verhelst M, Verdonk
R. Pseurdoaneurysm complictaing knee arthroscopy. A
case report. Acta Orthop Belg 1995; 69: 382-384.
2. Puig J, Perendreu J, Fortuno JR, Branera J, Falco J.
Transarterial embolization of an inferior genicular
artery psuedoaneurysm with arteriovenous fistula after
arthroscopy. Korean J Radiol 2007; 8: 173-175. doi:
10.3348/kjr.2007.8.2.173
3. Small NC. Complications in arthroscopic surgery of the
knee and shoulder. Orthopedics 1993; 16: 985-988.
4. Tozzi A, Ferri E, Serrao E, Colonna M, De Marco P,
Mingialardi N. Pseudoaneurysm of the descending
genicular artery afterarthroscopic meniscectomy:
Report of a case. J Trauma 1996; 41: 340-341.
5. Aldrich D, Anscheutz R, LoPresti C, Fumich M, Pitluk H,
O’Brien W. Pseudoaneurysm complicating knee arhroscopy. Arthroscopy 1995; 11: 229-230.
6. Kim TK, Savino RM, McFarland EG, Cosgarea AJ.
Neurovascular complications of knee arthoscopy. Am J
Sports Med 2002; 30: 619-629.
7. Salzler MJ, Lin A, Miller CD, Herold S, Irrgang
JJ et al. Complications after arthoscopic knee
surgery. Am J Sports Med 2013; 42: 292-296. doi:
10.1177/0363546513510677
8. Committee on Complications of the Arthroscopy
Association of North America. Complications in arthroscopy: the knee and other joints. Arthroscopy 1986; 2:
253-258.
9. Sharma H, Singh GK, Cavanagh SP, Kay D. Pseudoaneurysm
of the inferior medial geniculate artery following
primary total knee arthroplasty: delayed presentation
with recurrent haemorrhagic episodes. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2006; 14: 153-155. doi: 10.1007/
s00167-005-0639-4
10. Sise MJ, Shackford SR. Vascular trauma. In: Townsend
CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, red.: Sabiston
Textbook of Surgery. Philadelphia: Elsevier-Saunders,
2012: 1885-1800.
11. Lee KB, Song SY, Kwon DJ, Shin J, Paik SH. Pseudoaneurysm
of the medial superior genicular artery after arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop Surg 2009; 1:
173-175. doi: 10.4055/cios.2009.
12. Manning MP, Marshall JH. Aneurysm after arthroscopy. J
Bone Joint Surg Br 1987; 69: 151.
Intra articular dislocation of the patella following
a superior pole sleeve fracture in a 9-year-old boy
Bas de Hartog, Menno H. Raber, Tomas Winkelhorst and
Ariaan D.P. van Walsum
Introduction
A sleeve fracture of the patella is an avulsion of
the periosteum and cartilage and in some cases
bone from the patella due to rapid contraction of
the quadriceps muscle or due to direct trauma.1,2,3
Typically there is no mid-substance rupture of
the adhering tendon. It is a rare injury but on the
other hand, with 57%, it is the most common fracture of the patella in children.2,4 This injury can
occur either the upper or lower pole of the patella, with fractures of the upper pole being far less
reported.1,3,5-9 We report on a 9-year old patient
with a sleeve fracture of the superior pole of the
patella followed by intra-articular dislocation of the
patella. To our knowledge, this type of injury, has
only been described once in previous literature.3
Patient
A 9-year-old boy was seen in the emergency department after he had hit his left knee against a fence
after falling from a swing. After the injury the boy
was unable to walk and could not move the left knee.
On examination the leg was extended and there was
no obvious heamarthrosis. There was a suprapatellar laceration of the skin, suggesting a direct blow.
Further examination revealed an unusual shape of
the knee and patella. The patient was unable to actively or passively move his knee and was neither
able to raise nor flex his knee. X-rays of the knee
showed an intra articular dislocation of the patella
with the patella lying in a transverse position and
with the articular surface facing in the distal direction. (Figure 1). Our patient and his family were informed that data concerning his case would be used
for publication. The patient and family consented.
B. de Hartog M.D1, resident in orthopaedic surgery,
M.H. Raber M.D2, resident in surgery, T. Winkelhorst M.D2
and A.D.P. van Walsum M.D2, PhD, trauma surgeons
1 Department of Orthopedic Surgery, Isala kliniek, Zwolle,
The Netherlands
2 Department of Trauma Surgery, Medisch Spectrum
Twente, Enschede, The Netherlands.
Corresponding author: B. de Hartog
Email: [email protected]
Vol
21
dec
’14
Figure 1. AP and lateral view of the left knee, showing
an intra-articular dislocation of the patella with the
patella lying in a transverse position with the articular
surface facing in the distal direction.
Intervention
Because the X-rays did not show an osseous injury,
a rupture of the quadriceps tendon was considered
to be the most likely cause. Because, in our opinion, an indication for surgery existed, ultrasound
was not carried out. In the operating room the
suprapatellar wound was enlarged and the quadriceps tendon was explored, and was found to be
intact. Thereafter, the knee itself was explored
through a medial para-patellar arthrotomy. This revealed a sleeve fracture of the superior pole of the
patella, with only the inferior pole of the patella
still attached to the extensor apparatus. The intraarticular dislocation of the patella was reduced,
and the patella was re-aligned with the avulsed
fragment and quadriceps tendon. The reduction
was stable and no fixation was used. The patient
was treated with 4 weeks immobilisation in a knee
splint in extension.
Comparison
The clinical presentation of a sleeve fracture is
that of a child or adolescent with acute pain and
inability to use his leg after either a rapid acceleration of a direct trauma to the knee. In the case
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
102
N
Intra articular dislocation of the patella following a superior pole sleeve fracture in a 9-year-old boy
N
Vol
21
dec
’14
of an intra-articular dislocation, the knee has an
obvious abnormal presentation. Passive and active
motion is often impaired. A straight leg raise is impossible.
A sleeve fracture without obvious dislocation is
notoriously hard to diagnose on a plain X-ray and
requires a high index of suspicion.1,2,3,10 This is
because there is often no bony fragment avulsed
but only periosteum and cartilage. Worth noting is
that in the case of a sleeve fracture of the superior
pole, due to the rigid patellar tendon there is no
contraction and no sign of patella baja. This makes
the diagnosis even more challenging. Ultrasonography can be very helpful in diagnosing the injury
and to determine the extent of the damage.1,2,3
In our case there was an obvious unusual shape of
the knee and the X-ray revealed the intra articular
dislocation of the patella.
Treatment of a sleeve fracture can be either a
closed or open reductionalthough the fracture gap
should not exceed 2 mm.
An intra-articular dislocation of the patella following a sleeve fracture has only been described once
by Maripuri et al.3 The authors describe a fourteenyear-old boy who sustained a direct blow to his
knee. This resulted in an injury comparable to our
case. They treated the patient with closed reduction under intravenous morphine sedation. An ultrasound examination, after the reduction, showed
a fracture gap of 2 mm after which the patient was
treated with an extension splint for 4 weeks, followed by knee exercises. After ten weeks of follow
up the patient had regained full knee movement
and an X-ray revealed a good fracture union.
Other authors suggest that internal fixation is
mandatory because dislocation can lead to the
aforementioned problems of enlargement of the
patella.1,2,10,11 In retrospect an internal fixation
with a suture of the patella and the avulsed fragment could have easily been performed. This would
reduce the chance of a secondary dislocation. We
therefore suggest performing an internal fixation
after reduction. The treatment of our patient was
influenced by assumption that the dislocation of
the patella was the result of a quadriceps tendon
rupture. Prior to this case the authors were not familiar with the diagnosis sleeve fracture.
In case of an intra-articular dislocation of the patella following a trauma in a child, be aware of
the possibility of a sleeve fracture. A conventional
x-ray and especially an ultrasound can be useful in
diagnosing the injury. An attempt at closed reduction under adequate sedation can be undertaken.
After closed reduction an ultrasound should be
made to confirm an adequate reduction. In case of
a failed closed reduction an open procedure should
103
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
be performed. In either case an anatomical reduction of the fracture should be pursued.
Outcome
After the arthrotomy and reduction of the patella
there was an anatomical re-alignment between the
patella and the avulsed fragment. Also the articular surface of the patella could be visualized, and
there was no major osteochondral lesion. Because
of the stable anatomical reduction, the surgeon
decided that further fixation of the patella and
the avulsed quadriceps tendon was not obligatory.
The patient was treated with 4 weeks immobilization in a knee splint in extension. After 4 weeks
the patient started with partial weight bearing and
physiotherapy eventually followed by full weight
bearing. After the surgery and immobilisation the
patient started with partial weight bearing and
physiotherapy (Figure 2). Follow up after 3 months
showed that the patient had a full range of motion
and had no pain during physical exercise. During
the last follow up 1 year after surgery the patient
had a full range of motion of the affected knee and
had comparable strength in both legs.
Figure 2. After anatomical reduction a cast was applied.
Literature
To our knowledge, a sleeve fracture of the superior pole of the patella has only been described six
times in the literature.1,3,5-8 (Table 1) The pathogenesis of sleeve fractures has been described by
Hunt et al. In a child the quadriceps- and patellar
tendon are directly attached to the cartilage of the
patella and not through Sharpey’s fibers, as seen
in adults. A strong force will separate the cartilage
from the bone instead of rupturing the tendon.2
Kosuge described, three types of sleeve fractures
of the patella: the inferior patellar pole, superi-
Bas de Hartog, Menno H. Raber, Tomas Winkelhorst and Ariaan D.P. van Walsum
N
Table 1.
Article
Number
of patients
Treatment
Post op treatment
Result
Van Isacker et al.
1
4 weeks Immobilisation
Full recovery at 8 weeks
Maripuri et al.
Bishay
1
1
4 weeks immobilisation
5 weeks immobilisation
Full recovery at 10 weeks
Full recovery at 9 weeks
Brennan et al.
1
Not clear
Full recovery at 6 months
Kumar et al.
1
6 weeks immobilisation
Full recovery at 16 weeks
Kaivers et al.
1
Open reduction,
transosseous sutures
Closed reduction
Open reduction,
figure of eight suture
Open reduction,
anchor suture *
Open reduction,
anchor suture
Open reduction,
Transosseous sutures
6 weeks immobilisation
Full recovery at 8 weeks
* Suffered injury after initial plication of the medial patellofemoral ligament, inferomedial advancement of his
vastus medialis obliquus muscle and a percutaneous lateral release for recurrent dislocations of the patella.
or patellar pole and the proximal tibial tubercle
fracture (which is actually more an avulsion of the
apophysis).10 Combining our case with the one described by Maripuri et al. we believe an elaboration
of the Kosuge classification system is applicable.10
(Figure 3). In addition to the superior pole avulsion,
we propose to incorporate an intra-articular dislocation in the Kosuge classification. Besides being a
very comparable injury to the superior pole sleeve
fracture, the incorporation of the intra articular
dislocation variant in the classification might help
other physicians recognize the injury. The avulsed
fragment has bone forming capacity which, when
not reduced, can result in enlarging of the patella
or even the formation of an second ‘patella’.2,3
This injury can also result in significant damage to
the cartilage of the articular surface.10
Recommendation
A sleeve fracture superior pole of the patella with intra articular dislocation of the patella is a rare injury.
The diagnosis can come as a surprise to the treating
surgeon . There should be a high index of suspicion
for a patellar sleeve fracture when a child is presented with a knee injury and inability of a straight
leg raise. We strongly advice the treating surgeons
to do an ultrasound examination of the extensor
apparatus if there is no obvious osseous lesion. The
treatment should consist of anatomical reduction,
and fixation of the avulsed periosteum to the patella. If not treated correctly the bone forming ability
of the periosteum can result in enlarging the patella
and permanent disability. Follow up of the injury can
be supported by the use of ultrasound .
Figure 3. The
Kosuge classification of patellar
sleeve fractures
with incorporation of the intra
articular dislocation of a superior
pole sleeve
fracture (2B).
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
104
N
Vol
21
dec
’14
Intra articular dislocation of the patella following a superior pole sleeve fracture in a 9-year-old boy
N
Conflict of interest statement
There had been no conflict of interest of any kind while
working of this manuscript.
Acknowledgements
We would like to thank M.C Buis, M.D for her contribution
to this manuscript in the form of the drawing of the sleeve
fracture classification.
Vol
21
dec
’14
References
1. Van Isacker T, De Boeck H. Sleeve fracture of the upper
pole of the patella: A Case report. Acta Orthop. Belg,
2007;73:114-117
2. Hunt DM, Somashekar N. A review of sleeve fractures of
the patella in children. The Knee 2005;12:3-7
3. Maripuri SN, Mehta H, Mohanty K. Sleeve fracture of
the superior pole of the patella with an Intra-Articular
Dislocation. J bone joint Surg Am. 2008;90:385-389
4. Bates DG, Hresko MT, Jaramillo D. Patellar sleeve
fracture: demonstration with MR imaging. Radiology
105
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
1994;193(3):825-7
5. Bishay M. Sleeve fracture of the upper pole of the
patella. J Bone joint Surg [Br] 1991;73-B:339
6. Brennan S, Walls R, Jackson M, Moran R. Superior pole
sleeve fracture following patellar stabilisation. The
Knee 2009;16:235-237
7. Kumar K, Knight DJ. Sleeve fracture of the superior pole
of the patella: a case report. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2005;13:299-301
8. Kaivers P, Busch T, Lies A. An avulsion (sleeve) fracture
of the proximal patella pole in a child. Diagnosis,
treatment and results in a patient after a fall onto the
knee. Unfallchirurg 2003;106:676-679
9. Khanna G, El-khoury GY. Sleeve fracture at the superior
pole of the patella. Pediatr Radiol 2007;37:720-723
10. Kosuge DK, Balaji VB, Ahad N, Vemulapalli K. Proximal
tibial sleeve fracture: case report of a rare injury and
review of the literature. Eur J Trauma Surg 2010;4:388391
11. Kaar TK, Murray P, Cashman WF. Transosseous suturing
for sleeve fracture of the patella; a case report. Ir J Med
Sci 1993;162(4):149
Een 19-jarige man met langdurig onbegrepen
hielpijn - zeldzaam synoviaalsarcoom
Nick S. Vinken, Roel J.H. Custers en M. Remmelt Veen
Een synoviaalsarcoom is een zeldzame aandoening, waarvan de diagnose vaak laat gesteld wordt. Dit kan van invloed
kan zijn op de prognose. We zullen dit aan de hand van een casus bespreken.
Inleiding
Weke delenzwellingen zijn meestal goedaardig,
zoals bijvoorbeeld lipomen. De verhouding tussen
de benigne weke delentumoren en de maligne weke delentumoren (sarcomen) is niet bekend door
de onderdiagnostiek van de benigne variant, maar
wordt geschat op 100:1.1
Weke delensarcomen worden gedefinieerd als
mesenchymale proliferaties die plaatsvinden in
extraskeletale en niet-epitheliale weefsels in het
lichaam. De viscera, de bedekkende vliezen van de
hersenen en het lymfatische systeem worden daarbij meestal buiten beschouwing gelaten.1 Weke
delensarcomen zijn ingedeeld naar het soort cellen
waaruit ze bestaan of waarop ze lijken. Er worden
honderden histologische subtypen onderscheiden.
Enkele veel voorkomende soorten zijn het liposarcoom, leiomyosarcoom, synoviaalsarcoom, rhabdomyosarcoom, fibrosarcoom, angiosarcoom en
het epitheliaalsarcoom.
Weke delensarcomen hebben in Nederland een
jaarlijkse incidentie van ongeveer 0,06 per 1000
inwoners.1 Dit percentage bedraagt circa 1-5% van
alle tumoren en komt neer op minder dan 1000 weke delensarcomen per jaar in Nederland. Per ziekenhuis en per dokter betekent dit een zeer laag
aantal.
De locaties waar weke delensarcomen meestal
voorkomen zijn de benen (40%, waarvan driekwart
in de bovenbenen), de borst en de buik (25%), de
armen (15%) en het hoofd/halsgebied (15%).1,4,5,7
De oorzaak van weke delensarcomen is veelal onbekend (m.u.v. het Kaposi sarcoom). Ze zullen
meestal de novo ontstaan.
Aan de hand van een casus willen wij illustreren
N.S. Vinken, semi-arts orthopedie (thans AIOS
orthopedie), Dr. R.J.H. Custers, AIOS orthopedie
(thans orthopedisch chirurg), Dr. M.R. Veen,
orthopedisch chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
Correspondentie: N.S. Vinken
Email: [email protected]
dat er een fors delay in de diagnostiek kan optreden door verschillende oorzaken.
Ziektegeschiedenis
Een 19-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteert zich op onze polikliniek met al jaren bestaande pijnklachten aan de rechter voet,
ter plaatse van de hiel. Hij is eerder bij een collega orthopaedisch chirurg geweest in een ander
ziekenhuis, alwaar een gipsbehandeling gedurende
zes weken werd ingesteld voor een ons onbekende
diagnose. De gipsimmobilisatie gaf tijdelijke klachtenverlichting voor de patiënt. Na verwijdering van
het gips kwamen de klachten binnen enkele weken
weer terug.
Tijdens het eerste consult vertelt de patiënt dat
hij nog steeds klachten van de hiel heeft die geleidelijk verergeren. Bij het lopen op blote voeten is
de hiel pijnlijk. De eerste passen ’s ochtends zijn
altijd pijnlijk. Er is geen sprake van nachtpijn en
de pijn is niet bewegings-afhankelijk. De patiënt
kan nog altijd voetballen. Er is eerder geen sprake
geweest van trauma op de hiel.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er beiderzijds een
forse maar corrigeerbare pes planovalgus gezien.
Figuur 1. Belaste laterale röntgenopname van de
rechter voet bij eerste polikliek bezoek. Deze röntgen
opname toont geen ossale afwijkingen.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
106
N
Vol
21
dec
’14
Een 19-jarige man met langdurig onbegrepen hielpijn - zeldzaam synoviaalsarcoom
N
Vol
21
dec
’14
Tevens is er herkenbare drukpijn ter plaatste van
de calcaneus bij de aanhechting van de fascia plantaris. Er is sprake van drukpijn over de flexorpezen mediaal, maar de bewegingen in Chopart en
Lisfranc zijn pijnloos. De conventionele röntgenopnames (in AP- en laterale richting) tonen geen
ossale afwijkingen (Figuur 1). Differentiaal-diagnostisch wordt er gedacht aan fasciïtis plantaris,
surmenage, rigide platvoet bij (partiële) coalitie,
subklinisch verlopende abcedering en osteomyelitis. Uiteindelijk wordt de werkdiagnose fasciïtis
plantaris bij pes planovalgus gesteld, bij eerder
redelijk resultaat van de behandeling. De patiënt
worden een nachtspalk en een corrigerende zool
voorgeschreven.
Tijdens controle na zes weken vertelt de patiënt dat
er een milde verbetering is opgetreden. In overleg
met patiënt wordt besloten het huidige beleid niet
te wijzigen en verder expectatief te blijven.
Een jaar later komt de patiënt op eigen initiatief
terug naar de polikliniek met toenemende pijnklachten en ook een zwelling in de hiel. Zijn opleiding heeft hij hierom moeten stoppen. Er is een
drukpijnlijke, niet scherp afgrensbare, ca. 4 x 3 cm
grote, vast-elastische en niet-rode zwelling mediaal van de calcaneus. Opnieuw worden er röntA
Figuur 3. Spect-CT. 1 Jaar en 2 maanden na het eerste
polikliniekbezoek. Activiteit calcaneus ter plaatse van
de insertie van de achillespees en cysteuze afwijkingen
in calcaneus.
B
Figuur 2. Belaste laterale röntgenopname van de
rechter (A) en linker (B) voet. Een jaar na het eerste
polikliniek bezoek. Op deze opnames worden geen
ossale afwijkingen gezien.
107
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
genopnames gemaakt, van beide voeten dit keer,
die geen afwijkingen tonen (Figuur 2). Er wordt
pragmatisch gedurende twee weken diclofenac in
combinatie met omeprazol voorgeschreven, wat
geen enkele pijnverlichting geeft. Omdat er dan
wordt getwijfeld aan de diagnose fasciïtis plantaris wordt er verdere diagnostiek verricht, namelijk
een botscan. De nucleair geneeskundige beschrijft
de botscan als een zeer actieve fasciïtis plantaris
in combinatie met een achillespees tendinitis
(Figuur 3), passend bij een CRPS-I. Ook wordt er een
cysteuze afwijking in de calcaneus vermeld. Vanwege het gunstige effect van de gipsimmobilisatie
een jaar eerder en de uitslag van de botscan wordt
patiënt opnieuw behandeld met gipsimmobilisatie
gedurende een periode van zes weken in combinatie met diclofenac en omeprazol.
Wederom heeft dit slechts een tijdelijk effect. Tijdens de volgende controle na de immobilisatie is
sprake van een zeer drukpijnlijke, elastische zwelling mediaal van de calcaneus die af en toe warm
en rood wordt. Ondanks dat de botscan een CRPS-I
liet zien, lijkt de huidige klinische presentatie niet
overeen te komen met deze diagnose.
Expert in revisie
COPAL® G+C: De Gouden standaard in
revisie en voor hoog-risico patienten
COPAL® G+V: Voor septische revisie bó
bewezen aanwezigheid van MRSA/MRSE*
C
COPAL® spacem: Speciaal cement voor
het maken van spacers
www.heraeus-medical.com
* Meticilline-resistente Staphylococcus aureus/
Meticilline-resistente Staphylococcus epidermidis
AL ®
OP
Een 19-jarige man met langdurig onbegrepen hielpijn - zeldzaam synoviaalsarcoom
N
A
Vol
21
dec
’14
B
Figuur 4. MRI rechter voet. 1.5 Jaar na het eerste
polikliniekbezoek.
A Coronale vlak, T1 gewogen opname.
B Transversale vlak, T1 gewogen opname met contrast.
C Sagitale vlak, T2 gewogen opname.
In de mediale zijde van de calcaneus is een ruimteinnemend proces zichtbaar dat door de mediale cortex
heen is gebroken. Het proces is te vervolgen tot subcutaan.
Afmeting van het proces in het sagittale vlak meet 9,6 cm,
in het coronale vlak 4 cm. Op de T1 gewogen opname is
het proces iso-intens met spierparenchym. Op de T2 gewogen opname is er diffuus inhomogeen verhoogd signaal.
De vetsuppressie toont geen uitdoving. Er is ingroei van
het proces in de plantaire fascie. Na intraveneus contrast
is er een verhoging van de signaalintensiteit passende bij
aankleuring. De aangrenzende ligamenten worden verplaatst. Er is geringe betrokkenheid dorsaal in de talus.
Er wordt besloten een dynamische MRI met contrast (volgens tumorprotocol) te maken. Op de MRI
is een deels intra-ossaal, deels extra-ossaal gelegen
ruimte innemend proces te zien. Dit bevindt zich in
en mediaal van de calcaneus. Er is doorbraak van
de cortex te zien en uitbreiding van de massa in de
weke delen aan de mediale zijde (Figuur 4).
Op basis van deze informatie wordt besloten patiënt
door te verwijzen naar de Commissie voor Beentumoren te Leiden. Na een biopsie in Leiden kan
de diagnose monofasisch synoviaalsarcoom gesteld
worden. De patiënt is hiervoor behandeld middels
een onderbeenamputatie rechts. Er was geen indicatie voor (neo)adjuvante therapie. Stageringsonderzoek werd verricht in de vorm van een CT-thorax,
welke geen metastasen toonde. Twee maanden later
werd de scan herhaald en is ook dan negatief. Patiënt
revalideert tenslotte in een revalidatie-centrum.
Follow-up zal plaatsvinden in het LUMC.
Synoviaalsarcoom
C
Anders dan de naam doet vermoeden zijn synoviaalsarcomen niet afkomstig van synoviaalcellen;
ze lijken er slechts op. Morfologisch zijn er van
synoviaalsarcomen twee subtypes te onderscheiden,
namelijk het bifasische en het monofasische synoviaalsarcoom.
De klassieke pathologie is een bifasisch celtype
(combinatie van epitheliale- met lange spoelcellen). De epitheliale cellen zijn lang en rond, georganiseerd in nesten of koorden met een positieve
kleuring voor keratine. Vaak is er ook histologisch
sprake van calcificatie aan de periferie met een
variabele vascularisatie.
Histologisch worden synoviaalsarcomen gekarakteriseerd door een specifieke chromosomale translocatie t(X;18) (p11;q11).12
108
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
Nick S. Vinken, Roel J.H. Custers en M. Remmelt Veen
Synoviaalsarcomen komen meestal voor tussen de
leeftijd van 15-40 jaar. In Nederland is de verdeling
als volgt: 11% 0-19 jaar, 46% 20-44 jaar, 35%- 45-69,
7% >70 jaar.1 Tussen 2000-2008 zijn er 1.147 synoviaalsarcomen gerapporteerd.
De verhouding tussen mannen en vrouwen is
ongeveer gelijk. Synoviaalsarcomen zijn verantwoordelijk voor 5-13% van de maligne weke
delentumoren.1-6
De klassieke presentatie van een synoviaalsarcoom
is een langzaam groeiende pijnlijke massa nabij
een gewricht. Wanneer de tumor zich oppervlakkig
in een extremiteit bevindt, zal deze zich bij een
kleinere diameter eerder klinisch presenteren dan
wanneer de tumor diepgelegen is. Andere klachten
die op kunnen treden zijn secundair aan verdrukking van de weke delen door de tumor.
De onderste extremiteit is in 60-70% van de gevallen aangedaan. Meestal manifesteert de tumor zich
in de fossa poplitea, maar ook de voet, bovenste
extremiteit en proximale romp kunnen aangedaan
zijn.4,5,7
Patiënt- en dokterdelay zijn niet ongewoon bij synoviaalsarcomen vanwege de vaak vage en aspecifieke presentatie. Eén studie laat zien dat patiënten gemiddeld 2,5 jaar wachten voordat ze naar de
dokter gaan.6
Omdat de diagnose lastig te stellen kan zijn, kan
er ook regelmatig sprake zijn van een doktersdelay (soms twee tot vier jaar)6. Röntgenopnames
in 2 richtingen kunnen een scherp omschreven
gelobuleerde weke delenmassa laten zien. In één
derde van de gevallen kunnen er calcificaties worden gezien in de laesie, met name in het perifere
gedeelte.4,5,7,8
Met CT kunnen met name veranderingen in ossale
structuren worden waargenomen. Ook hierop kunnen calcificaties in de weke delen worden gezien.8
Scintigraphie kan een verhoogde opname van Technetium99 laten zien, maar in verband met de lage
specificiteit zal deze stap vaak overgeslagen kunnen worden.8
MRI is het beste beeldvormend onderzoek om synoviaalsarcomen aan te tonen.7-10 Op MRI kunnen
niet-specifieke heterogene massa’s gezien worden.
De laesies zijn veelal multiloculair met interne
septa en scherp begrensd.10 Meer dan 40% van de
synoviaalsarcomen laten een laag signaal zien op
T1 en een hoog signaal op T2 gewogen opnames,
lijkend op hemorrhagie (wat ook aanwezig kan zijn
in de laesie). Door de aanwezigheid van hemorrhagie en ook solide componenten, kan er sprake
zijn van “triple signal” intensiteit (hyperintensiteit, isointensiteit en hypointensiteit relatief ten
opzichte van vet).8,10
N
Een echo- of CT geleide biopsie zal uiteindelijk uitsluitsel geven over de aard van de laesie.8
De behandeling van synoviaalsarcomen bestaat uit
het ruim excideren van de tumor, hetgeen in deze
casus overeenkomt met een onderbeensamputatie. Door gebrek aan gerandomiseerd onderzoek is
de toegevoegde waarde van chemotherapie en radiotherapie niet goed bekend. Bij irradicale resectie is alleereerst re-resectie of amputatie geïndiceerd. Bij irradicale verwijdering en bij patiënten
met metastasering wordt meestal wel adjuvante
therapie toegepast.12,13
De 5-jaarsoverlevings is 52 procent voor patiënten
met synoviaalsarcomen van alle leeftijden en alle
stadia in Nederland.1 Andere studies laten iets betere uitkomsten zien (5-jaarsover-leving van 68%
(10% voor de groep met metastasen en 76% voor
patiënten met locale afwijkingen) tot 76%.13 De
studie van Guadagnolo et al. (2007) is de enige ons
bekende studie met een follow-up van langer dan
5 jaar. Deze studie geeft een 5-10-15-jaars overleving weer van respectievelijk 76%, 57% en 51%. Bij
een tumor groter dan 5 cm, is de overleving lager
en de ratio van metastasen hoger.14
Bespreking casus
Synoviaalsarcoom is een zelden voorkomende
weke delentumor. Door de wisselende en vaak
milde presentatie kan de diagnose lastig te stellen zijn. Hierdoor kan er een fors delay ontstaan
in de diagnostiek. In deze casus was er lange tijd
geen sprake van een palpabele zwelling. Omdat de
klachten suspect waren voor een fasciïtis plantaris
en bevestigd leken te zijn middels een botscan, is
patiënt hier langdurig en herhaaldelijk voor behandeld. Toen eenmaal de tumor manifest werd door
een palpabele zwelling, is de tumor aangetoond
middels MRI. Terugkijkend is het aannemelijk dat
het synoviaalsarcoom al jaren aanwezig was, aangezien de klachten al jaren (intermitterend) aanwezig waren.
Abstract
We report a case of a young man with a synovial sarcoma of the right hind foot. In retrospect, it took
several years to diagnose this malignancy. This was
due to the intermitting presentation of pain, closely resembling fasciïtis plantaris. Treatment for fasciïtis plantaris was mildly effective. The swelling of
the lesion became manifest after a couple of years,
but still wasn’t seen on plain X-rays. Finally, it took
a MRI and a biopsy to find the diagnosis.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
109
N
Vol
21
dec
’14
PROKNOT
Te
Technology
Duncan Loop
Duncan Loop
Gryphon® knotless suture anchor
with proknot™ technology
Control without compromise.
Attune knee system
Stability in motion.
Radial head prosthesis system
True texture. Uniform fit.
You inspire us
to deliver total solutions
that advance patient care
At the DePuy Synthes Companies,
we listen to the moving stories of
patients experiencing orthopedic and
neurological conditions and to the
healthcare professionals who treat
them. Then we deliver total solutions
to help people live full lives.
www.depuysynthes.com
JOINT RECONSTRUCTION
TRAUMA
SPINE
SPORTS MEDICINE
NEUROLOGICAL
POWER TOOLS
BIOMATERIALS
DePuy Synthes
Computerweg 14 3821 AB Amersfoort
Customer Service T. 033 450 06 33
DepSyn14002
CRANIOMAXILLOFACIAL
Een 19-jarige man met langdurig onbegrepen hielpijn - zeldzaam synoviaalsarcoom
N
Dankwoord
Dr. Dijkstra, orthopedisch chirurg, werkzaam in het
LUMC en lid van de bottumoren commissie wordt
hartelijk bedankt voor zijn bijdrage.
Literatuur
Vol
21
dec
’14
1. Nederlanse Kankerregistratie/Oncoline
2. Wolden SL, Alektiar KM. Sarcomas across the age
spectrum. Semin Radiat Oncol 2010; 20(1):45-51.
3. Ferrari A, Sultan I, Tien Huang T, Rodriguez-Galindo C,
Shehadeh A, Meazza C, Ness KK, Casanova M, Spunt
SL. Soft Tissue Sarcoma Across the Age Spectrum:
A Population-Based Study From the Surveillance
Epidemiology and End Results Database. Pediatr Blood
Cancer 2011;57:943–949
4. Kransdorf MJ. Malignant soft-tissue tumors in a large
referral population: distribution of diagnoses by
age, sex and location. American Journal of Radiology
1995;164:129–34
5. Kransdorf Kransdorf MJ, Murphy MD. Imaging of Soft
Tissue Tumors. Philadelphia: WB Saunders Company;
1997:304–13
6. Brennan MF, Singer S, Maki RG, et al. Sarcomas of
the soft tissues and bone. In: DeVita VT, Hellmann S,
Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of
oncology, vol. 35. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins, 2005:1584
7. Bakri A, Shinagare AB, Krajewski KM, Howard SA,
Jagannathan JP, Hornick JL, Ramaiya1 NH. Synovial
Sarcoma: Imaging Features of Common and Uncommon
110
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
Primary Sites, Metastatic Patterns, and Treatment
Response. American Journal of Radiology 2012;
199:208–215.
8. O’Sullivan PJ, Harris AC, Munk PL. Radiological features
of synovial cell sarcoma. Br J Radiology 2008; 81:346–356
9. Sheldon PJ, Forrester DM, Learch TJ. Imaging of intraarticular masses. Radiographics 2005;25:105–19.
10. Blacksin MF, Siegal JR, Benevenia J, Aisner SC. Synovial
sarcoma: frequency of non-aggressive MR characteristics. JCAT 1997;21:785–9.
11. Speth BM, Krieg AH, Kaelin A, Exner GU, Guillou L,
Von Hochstetter A, Jundt G, Hefti F. Synovial sarcoma
in patients under 20 years of age: a multicenter study
with a minimum follow-up of 10 years. J Child Orthop
2011;5:335–342
12. Palmerini E, Staals EL, Alberghini M, Zanella L, Ferrari
C, Benassi MS, Picci P, Mercuri M, Bacci G, Ferrari S.
Retrospective Analysis of 250 Patients Treated at a
Single Institution Cancer (2009);115:2988-98
13. Ferrari A, Brecht IB, Koscielniak E, Casanova M,
Scagnellato A, Bisogno G, Alaggio R, Cecchetto G,
Catania S, Meazza C, Veen C, Kirsch S, Dantonello T,
Carli M, Treuner J. The role of adjuvant chemotherapy
in children and adolescents with surgically resected,
high-risk adult-type soft tissue sarcomas. Pediatr Blood
Cancer 2005; 45(2):128–134.
14. Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, Patel SR, Lewis
VO, Pisters PWT, Benjamin RS, Pollock RE. Long-Term
Outcomes for Synovial Sarcoma Treated With
Conservation Surgery and Radiotherapy. Int. J. Radiation
Oncology Biol. Phys 2007; 69: 1173–118.
An adolescent with a varus leg deformity
Jolanda Boetje, Reinoud Brouwer and Jos J.A.M. van Raaij
We present the case of a 12-year-old girl with genua vara. The differential diagnosis and treatment options for genua
vara in adolescents are discussed. This case report helps understand the normal development of the leg axis and the
diagnostic reasoning and background of leg deformities.
Introduction
A varus or valgus deformity of the legs is a common phenomenon in children. It is usually a variation on normal development. Children below the
age of two often have physiological genua vara.
Children above the age of three commonly develop genua valga. If the genua vara in an older child
persists, metabolic or genetic diseases should be
considered.1,2
than on the left side.3 Flexion of the knees showed
a maltracking of the patella laterally. In extension
the patella pointed medially. There was no effusion. The collateral ligaments were stable in extension; a flexion of 30° showed a slight defect laxity
of both knees. The cruciate ligaments were stable.
There was no pain upon palpation in the joint lines.
The hips had normal mobility; flexion and rotation
were painless. X-rays of both knees showed a significant varus axis and a medially positioned patella (Figure 2a-d).4
Patient
A twelve-year-old girl came to the outpatient orthopaedic department because of a deformity of
the leg and painful knees. The girl has had a varus deformation of her legs since early childhood.
In the last six months the leg deformity became
progressive and she developed pain in both knees,
mostly on the right side. Rising from a chair and
sitting on her knees provoked pain. When she was
walking, she had the feeling that ‘her lower leg
was skewing between her upper legs’. She had no
pain at night.
Our patient still attends primary school and her
motor development is normal. Her growth acceleration in the last two years has been normal and
she started menstruating four months ago. Her father says that his brother and grandmother both
had genua vara, of an unknown cause. Upon physical examination we saw a healthy, white slender
girl 1.63 m tall (between 0 and +1SD) weighing
41 kg (-2SD), without dysmorphic marks. She
showed a varus deformity of both legs, more on the
right side (Figure 1). There was a leg length discrepancy of about 1 cm at the expense of the right.
Gait showed a varus thrust, more on the right side
J. Boetje, Intern (now AIOS Orthopaedics),
Dr. R.W. Brouwer and Dr. J.J.A.M. van Raaij,
orthopaedic surgeons, Martini Hospital Groningen
Corresponding author: J. Boetje
Email: [email protected]
Intervention
We referred the girl to a pediatrician for further
evaluation of genetic or metabolic causes of her
leg deformity.The pediatrician could not find any
underlying syndromal
pathology, and the
only findings from
the physical examination were genua
vara. Diagnostic tests
were used to search
for metabolic causes.
Laboratory
testing
did not show any abnormalities in serum
calcium, magnesium,
phosphate, urea, alkaline phosphatase or
intact PTH. There was
a small decrease in
creatinin (44 umol/L;
reference 50-90). The
25-OH vitamin D3 concentration was lower
(18nmol/L; reference
50-160). DEXA scanning showed normal
bone mineralisation.
Figure 1. Genua vara of our patient.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
111
N
Vol
21
dec
’14
An adolescent with a varus leg deformity
N
The X-rays of the hands showed a skeletal age of
13 years and 6 months, based on closure of the epiphysis basis metacarpal digit I and narrowing of the
epiphysis proximal phalanges.7 Under these conditions further growth was not expected.
Comparison
Vol
21
dec
’14
A
B
C
D
Figure 2. X-rays of both knees of our patient. (A and
B): AP shot of the left and right knees. The epiphyseal
plates of the distal femur and tibia are almost closed.
(C and D): There is no indication on the lateral X-rays
for an abnormal (high) position of the patella.
The pediatrician concluded that there was a vitamin D deficiency, possibly caused by a novice rickets disease. Treatment was started with vitamin D
supplements of 1000 units daily.
After the first outpatient visit we decided to do
further investigation using whole-leg X-rays and
X-rays of the hands. The whole leg radiographs
showed a leg length discrepancy of 2.5 cm at the
expense of the right leg. The measured mechanical
axis on the right side was 17° varus on one loaded
leg and 12° on two legs (normal: up to 6° valgus).5
The mechanical axis of the left leg was 14° varus
on one loaded leg and 9° on two legs (Figure 3)
without correction for the leg length discrepancy.
The lateral distal femoral angle was on one loaded
leg 79° for the left and 84° for the right leg (normal: 79°- 83°). The medial proximal tibial angle
was on one loaded leg 84° for the left and 82° for
the right leg (normal: 85°-90°).6 The epiphyse of
the medial tibia was closed, the lateral tibia and
epiphyses of the distal femur were slightly open.
112
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
Children below the age of two often have physiological genua vara. This leg axis is symmetric and
the unloaded measured distance between the two
femoral condyles rarely exceeds 10 cm. After the
age of three most children develop genua valga.
This variant almost always restores itself before
the age of seven to a neutral leg axis (0°) or a slight
valgus axis.5 With one-sided deviations one must
be suspicious of underlying diseases.
The most common cause for pathological genua
vara is Blount disease. The varus deformity can appear because of a disturbance in the ossification of
the posteromedial part of the proximal tibial epiphysis. A leg length difference is also a possibility,
and there may be problems with the knee joint.
Blount disease most often develops in obese, negroid children and in children who walked early in
childhood.8
Rickets (in children) and osteomalacia (in adults)
occur because of inadequate bone matrix mineralisation. Most often there is a deficiency of vitamin
D or a defect in the metabolism.9 A study of Gordon
et al. showed an asymptomatic vitamin D deficiency in 24.1% of adolescents with a mean age of 14.7
± 2.0 years.10 The highest prevalence, 35.9%, was
found in Afro-American adolescents. The prevalence of vitamin D deficiency is slowly rising because of low sun exposure, inadequate food intake,
ethnicity and lack of exercise. Other causes are
malabsorption by gastro-intestinal malabsorption
due to gastrointestinal diseases or chronic kidney
failure. The concentration of 25-OH-vitamin D is
seasonal, at its lowest in winter. Deformities of the
lower extremity are most seen in adolescents. The
treatment consists of increasing the concentration of 25-OH-vitamin D3 above 50 nmol/L. Next
to the supplementation of vitamin D3 it is also recommended to take sufficient calcium for optimal
bone formation and remodelling.10
Besides rickets, asymptomatic vitamin D deficiency and Blount disease, differential diagnostics for
genua vara in adolescents are chronic renal failure,
focal fibrocartilaginous dysplasia, Trevor’s disease,
and abnormalities due to genetic mutations, previous fractures, infections or neoplasias. Chronic
kidney failure is often associated with renal osteodystrophia; if it isn’t corrected adequately during
the growing phase, it can result in bone deformi-
Jolanda Boetje, Reinoud Brouwer and Jos J.A.M. van Raaij
ties and a disturbed growth pattern. Renal osteodystrophia is mostly caused by a disturbance in the
metabolism of calcium phosphate and of vitamin D
and parathormone, and by changes in the somatotropic line.11
Dysplasia epiphysealis hemimelica (Trevor’s disease) is a rare cartilage overgrowth in one part
of the epiphysis, most often affecting children.
A
Figure 3. Whole leg length X-rays of our patient.
(A) Right-sided loading only. The varus angle of the
knee is 17°. (B) Left-sided loading only. The varus
angle of the knee is 14°.
B
N
The disease manifests itself primarily in the ankle
or foot. Trevor’s disease looks histologically similar to an osteochondroma, starting from the epiphysis. Malignant deterioration is not known. The
classic type is the most common, whereby more
epiphyses are involved, generally on the medial
side. When a patient is experiencing pain and disabilities in functional performance, the abnormality can be resected.12
Focal fibrocartilaginous dysplasia is a benign disease that causes deformities in the long bones of
young children. The dysplasia is mostly a unilateral
varus deformity, combined with torsion of the tibia
or leg length differences. Initial treatment consists
of watchful waiting.13
Skeletal dysplasia is a generalised, structural deviation of bone and cartilage growth and modelling. Presentation is with symmetric, bilateral deviations. Most of these deviations occur during or
shortly after pregnancy. Next to abnormalities of
the legs there are several other external abnormalities.14 Abnormalities based on an overgrowth
or imbalance of a leg can be caused by a previous
fracture, infection or neoplasia. Such deformities
are mostly unilateral.1
This patient has been treated by the pediatrician
for a hypovitaminosis, possibly based on rickets, by
supplementing with Vitamin D. Our vision was that
this girl had genua vara of unknown cause. Also, the
blood tests did not show the associated deficiencies in calcium, phosphate, AF and PTH that help
diagnose rickets. If a deformity of the legs does not
change during the following years, no natural improvement of the leg axis should be expected in
adolescents.
Treatment can be conservative or with surgical interventions. The surgical treatment of genua vara
in children can be a corrective tibial head osteotomy or an hemiepiphysiodesis.15,16 Long-term
results of a tibial osteotomy in young childhood
are disappointing because of common recurrence
of the genua vara. A reasonably effective treatment is a hemiepiphysiodesis of the affected leg.
These corrections are successful if there is more
expected growth. Disappointing results tend to occur when the growth plate will be closing shortly
after the operation; with skeletal ages between 13
and 15 years.16 A fully-grown adolescent is eligible
for a corrective tibial osteotomy of the leg axis.
The underlying cause should also be treated.
Outcome
On the second visit to the outpatient clinic the patient and her parents were told that the patient
would be eligible for a correction of the leg axis by
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
113
N
Vol
21
dec
’14
An adolescent with a varus leg deformity
N
a tibial head osteotomy on both legs. Because of
the expectation that there was no further growth, a
hemiepiphysiodesis was not a suitable alternative.
At this moment an expectant management with regard to the genua vara is being followed, and the
patient is regularly seen on an outpatient basis.
Vol
21
dec
’14
Disclosure statement:
Conflict of interest: no interest reported.
Financial interest: no interest reported.
References
1. Rosenfeld SB. Approach to the child with bow-legs;
Available at: http://www.uptodate.com.proxy-ub.
rug.nl/contents/approach-to-the-child-with-bowlegs?source=search_result&search=varus+thrust&select
edTitle=1~103.
2. Diepstraten AFM; Variaties in groei; Verhaar JAN, Linden
AJvd, fourth edition ed. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2005. p. 255-256.
3. Chang A, Hochberg M, Song J, Dunlop D, Chmiel JS,
Nevitt M, et al; Frequency of varus and valgus thrust
and factors associated with thrust presence in persons
with or at higher risk of developing knee osteoarthritis;
Arthritis Rheum 2010 May; 62(5):1403-1411.
4. Cheema JI, Grissom LE, Harcke HT; Radiographic characteristics of lower-extremity bowing in children;
Radiographics 2003 Jul-Aug;23(4):871-880.
5. Sabharwal S, Zhao C, Edgar M; Lower limb alignment
in children: reference values based on a full-length
standing radiograph; J Pediatr Orthop 2008 OctNov;28(7):740-746.
6. Paley D; Principles of Deformity Correction, third edition
2005: Springer; 2005
114
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
7. Greulich W, Pyle S; Radiograpic atlas of skeletal development of the hand and wrist; 2nd edition 1959: Stanford,
Stanford University Press
8. Sabharwal S; Blount disease; J Bone Joint Surg Am 2009
Jul;91(7):1758-1776.
9. Kumar P, Clark M; Rheumatology and bone disease;
Kumar P, Clark M, Clinical Medicine, sixth edition ed.
London: Elsevier Saunders; 2005. p. 600-601.
10. Gordon CM, De Peter KC, Feldman HA, Grace E, Emans SJ;
Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents; Arch Pediatr Adolesc Med 2004 Jun;158(6):531537.
11. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Ronnholm
K, Schaefer F, et al; Prevention and treatment of
renal osteodystrophy in children on chronic renal
failure: European guidelines; Pediatr Nephrol 2006
Feb;21(2):151-159.
12. Struijs PA, Kerkhoffs GM, Besselaar PP; Treatment of
dysplasia epiphysealis hemimelica: a systematic review
of published reports and a report of seven patients; J
Foot Ankle Surg 2012 Sep-Oct;51(5):620-626.
13. Choi IH, Kim CJ, Cho TJ, Chung CY, Song KS, Hwang JK,
et al; Focal fibrocartilaginous dysplasia of long bones:
report of eight additional cases and literature review; J
Pediatr Orthop 2000 Jul-Aug;20(4):421-427.
14. Hurst JA, Firth HV, Smithson S; Skeletal dysplasias;
Semin Fetal Neonatal Med 2005 Jun;10(3):233-241.
15. Castaneda P, Urquhart B, Sullivan E, Haynes RJ;
Hemiepiphysiodesis for the correction of angular
deformity about the knee; J Pediatr Orthop 2008
Mar;28(2):188-191.
16. Ferrick MR, Birch JG, Albright M; Correction of nonBlount’s angular knee deformity by permanent hemiepiphyseodesis; J Pediatr Orthop 2004 Jul-Aug;24(4):397402.
Obesity and total knee arthroplasty - Does weight loss
prior to total knee arthroplasty improve outcome?
Yvette S. Keemink, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen
Introduction
Obesity has become a major burden to society with
over 502 million people being classified as obese
worldwide.1 In the Netherlands, more than half
of the population over 50 years old has increased
bodyweight (Body Mass Index (BMI) ≥25 kg/m2) and
almost 14% of the population is classified as obese
(BMI≥30 kg/m2).2 Individuals with obesity have a
five-fold increased relative risk of developing osteoarthritis (OA).3,4 Treatment of OA of the knee is
initially non-operative. However, when symptoms
progress a total knee arthroplasty (TKA) is often
indicated.
Up to 52% of all patients who underwent a TKA is
obese.5 Numerous studies have investigated the relation between BMI and complication rates and clinical outcomes after TKA.5-17 A systematic review by
Kerkhoffs et al . (2012) analysing 20 clinical trials
comprising of 15,276 patients, found that obesity
has a significantly negative influence on the clinical
outcome of patients undergoing TKA with an inferior Knee Society Score (KSS, odds ratio 3.23, I2 0%)
and an increased rate of deep infections (odds ratio
2.4, I2 0%) compared to non obese patients.16 The
same odds ratio for device related infections was
found by Friedman et al. (n=12,355 of which 445
morbid obese patients).13 However Suleiman et al.
(2012) published a retrospective cohort study, comprising a total of 1,147 TKA procedures and found
no statistically significant differences in complication rates between any of the BMI groups.17 Collins
et al. (2012, n=395) reported that a BMI<30 was
associated with a significantly better improvement
in KSS.10 Several other articles confirm the negative relation between (morbid) obesity and complications and clinical outcome.5,6,12,14,15 There are
also several articles contradicting this statement
as they found similar beneficial outcome after TKA
and no differences in complications when comparing BMI groups.7-9,11
One could assume that weight loss prior to TKA poY.S. Keemink, BSc, Drs. K.D. Ottink, MD,
Dr. C.C.P.M. Verheyen, MD, PhD, Department of Orthopedic
Surgery and Traumatology, Isala hospital, Zwolle
Corresponding author: Dr. C.C.P.M. Verheyen
Email: [email protected]
Vol
21
dec
’14
Figure 1. Search flowchart.
tentially improves outcome after TKA or even prevent the need for TKA. In fact, it has been shown
that a ten per cent weight reduction could result
in an improvement of the Western Ontario and
McMaster Universities’ (WOMAC) OA index of 28 per
cent.18 The Dutch national guideline on Diagnosis
and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis, last
modified in 2007, recommends weight loss in order
to improve function of the knee and hip.19 For morbid obese patients (BMI≥40 kg/m2) who fail to lose
weight, bariatric surgery could be considered as an
alternative approach for reducing weight.20
The aim of this PICO-CAT was to review the literature, retrieve comparative original studies and assess whether weight loss prior to surgery leads to
improved outcomes of total knee arthroplasty in
obese patients with osteoarthritis of the knee. We
hypothesized that weight loss prior to TKA leads to
improved clinical outcomes and a reduced complication rate.
Method
A comprehensive literature search was performed
on January 15, 2014 (Cochrane database, Medline
database, Embase database and Web of Science).
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
115
N
Obesity and total knee arthroplasty - Does weight loss prior to total knee arthroplasty improve outcome?
N
Table 1. Search syntax
step
1
Search criteria
Items found
“weight loss”[Title/Abstract] OR “weight reduction”[Title/Abstract] OR
“weight loss”[MeSH Major Topic]
arthroplasty, knee replacement[MeSH Terms] OR
“total knee replacement”[Title/Abstract] OR “knee arthroplasty”[Title/Abstract]
Search #1 AND #2
2
3
61.029
17169
44
Vol
21
dec
’14
Table 2. Critical appraisal
Internal validity
Author
Year
Study design
Parvizi
2000
Case series
Inacio
2013
Severson 2011
Kulkarni
2010
Population Focus Baseline Exposure Outcomes Confounding Follow up
equal
13 TKAs
Retrospective 10,718 TKAs
cohort study
Retrospective 125 TKAs
cohort study
Retrospective
84 TKAs
cohort study
+/-
+/-
+
+
-
-/-
4
+
+
+/-
+/-
-
+
2b
+
+
+
+/-
-
+/-
2b
+
-
+/-
-
-
+
4
Search terms used for PubMed were based on the
following PICO question and are shown in table 1.
Patiënt: Obese patients (BMI>30) with osteoarthritis of the knee
Intervention: Weight loss prior to surgery
Comparison: Direct total knee arthroplasty
Outcome: Functional outcome and complication rate
The Cochrane database did not yield any references. PubMed, Embase and Web of Science searches
resulted in 140 references after exclusion of duplicates. Following title and abstract screening and
cross-reference checking, four relevant articles
were retrieved and included (figure 1).21-24 Critical
appraisal of the full text articles was performed
(table 2). Articles were graded on their level of evidence according to the Centre of Evidence Based
Medicine (CEBM).25
Results
Inacio et al. (2013) performed a retrospective
analysis of 10.718 TKAs to measure the effect of a
5% weight loss on the risk of surgical site infections
(SSI) up to one year post-surgery and on the incidence of readmissions up to 90 days post-surgery.22
116
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
Level of
Evidence
Patients were categorized into those who gained
or lost weight and those who remained the same
weight (weight change <5%). Approximately 12%
of all participants lost weight of which 25% had a
BMI<30 at the time of surgery. A total of 124 SSIs
(1%) were observed in the entire cohort. The risk of
developing a SSI and requiring a hospital readmission were not significantly different between the
cohorts. The authors concluded that a 5% weight
loss was insufficient in providing benefits after
TKA.16
Three retrospective analyses investigated the role
of bariatric surgery for morbidly obese patients with
osteoarthritis.21,23,24 Kulkarni et al. (2010) studied
84 individuals who had a TKA either, preceded or
followed by bariatric surgery.21 The interval between the surgeries was at least six months. They
compared complication rates (including infection,
deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism
(PE) and dislocation) and readmission rates up to 18
months post-operatively. Those patients who had
bariatric surgery before having a TKA had a lower
risk of developing complications when compared
to those patients who underwent bariatric surgery following their TKA procedure. However, due
to the relatively low number of complications (8),
Designed for life
VERILAST™
*Een
Een technologie van smith&nephew
smith&n
Oxidized Zirconium with XLPE
Ongeëvenaarde prestaties
VERILAST Technologie van Smith & Nephew is een unieke combinatie van OXINIUM™ met
crosslinked poyethyleen, waarmee superieure resultaten behaald worden in traditionele
knie -en heupprothesiologie. In-vitro slijtagesimulatie en klinische resultaten hebben
aangetoond dat VERILAST Technologie de actieve levenswijze van de patiënt kan herstellen
én een superieure langdurige prestatie levert.1,2
Voor meer informatie over VERILAST Technologie ga je naar:
www.verilast.nl
1
2
R. Papannagari, G. Hines, J. Sprague and M. Morrison, “Long-term wear performance of an advanced bearing knee technology,” ISTA, Dubai, UAE, Oct 6-9, 2010.
Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual report. Adelaide: AOA; 2012.
Smith & Nephew Nederland C.V.
www.smith-nephew.nl
™Handelsmerk van Smith & Nephew.
Obesity and total knee arthroplasty - Does weight loss prior to total knee arthroplasty improve outcome?
N
Vol
21
dec
’14
no statistically significant differences were demonstrated.
Parvizi et al.(2000) published a case series where 8
patients had undergone 14 TKAs after having bariatric surgery.23 Between 1980 and 1997, 13 cases of
TKA following bariatric surgery were followed-up
for an average of 3.7 years. Mean BMI was 49 kg/m2
at baseline and 29 kg/m2 at the time of TKA. After the TKA, the Knee Society Score (KSS) had improved significantly when compared to before arthroplasty (p<0.01). The authors concluded that
results of joint arthroplasty in surgically treated
morbidly obese patients were rewarding with low
complication rates.
Severson et al. (2011) compared the 90 days postsurgery (TKA) complication rate between patients
who had bariatric surgery >2 years prior to (N=61),
≤2 years prior to (N=25) and after TKA (N=39). Mean
BMI at the time of TKA was respectively 38.5, 37.9
and 43.1kg/m2. A higher, yet statistically nonsignificant complication rate was found in the
cohort that received bariatric surgery after TKA
(21%) when compared to the cohorts that received
bariatric surgery either ≤2 years (4%, p=0.08) or
>2 years (16%, p=0.6) prior to TKA.24
Discussion/Critical appraisal
Summarizing the analyzed articles a small amount
of weight loss in morbidly obese patients did not
lead to a better outcome of TKA however, a larger
amount of weight loss by bariatric surgery did seem
to improve outcome. However, due to the low
quality of the analyzed articles no firm conclusion
can be drawn as of yet. All four articles are retrospective case series or cohort studies of which only
one had sufficient power. The majority of patients
were still classified as (morbid) obese at the time
of surgery and complication rates were low. Selection bias and other confounders were also likely to
be present.
Although there is marginal evidence supporting
our hypothesis, the current paper does give a clear
overview of the evidence currently available concerning TKA in (morbid) obese patient. Weight loss
does improve the function and level of pain of the
patient and could postpone or even prevent TKA.
An argument not to lose weight prior to a TKA could
be the induction of a state of catabolic metabolism
which could result in wound healing disturbances
resulting in increased incidence of wound infections. However, in the study performed by Severson
et al., the group who had bariatric surgery ≤2 years
prior to TKA had the lowest complication rate and
required no revision. The hypothesis of a TKA being
necessary for achieving weight loss as a result of a
reduction of pain and functional deficits restrict-
117
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
ing physical activity has not yet been supported by
robust evidence. In fact, a recent study demonstrated that 13 per cent of patients who had a TKA
lost weight (>5%) after TKA against 21 per cent who
gained weight.12
Conclusion
There is only marginal evidence supporting the hypothesis that weight loss prior to surgery reduces
complications and improves clinical outcome following TKA in obese individuals. Possibly, a substantial weight loss, for example by bariatric surgery, leads to a decreased complication rate. In the
TKA population, obese patients have a higher risk
of developing complications, lower knee function
scores and poorer patient reported outcomes after
TKA when compared to non-obese patients. These
findings in the general population could support
the benefits of weight reduction in obese TKA patients. However, more robust evidence is needed
to answer this uncertainty.
Recommendation
A sufficiently powered trial with thorough methodology set up to provide an answer to our PICO
question is obviously needed. In this randomised
trial patients from one group complete an intensive weight loss program before undergoing a TKA,
whereas patients from the other group have a TKA
without being offered such a weight loss program.
Disclosure statement
No funds were received in support of this study. No benefits
in any form have been or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this
manuscript. The authors have no financial interest in the
subject of this article.
References
1. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK,
Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends
in body-mass index since 1980: systematic analysis of
health examination surveys and epidemiological studies
with 960 country-years and 9.1 million participants.
Lancet 2011; 377: 557-567.
2. Blokstra A VP, Venmans LMAJ, Holleman P, Schouw YT
van der, Smit HA, et al. Nederland de Maat Genomen,
2009-2010. Monitoring van risicofactoren in de algemene
bevolking. (RIVM (ed.)). 2011.
3. Anderson JJ; Felson DT. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and
Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for
an association with overweight, race, and physical
demands of work. Am J Epidemiol 1988; 128: 179-189.
4. Reijman M, Pols HA, Bergink AP, Hazes JM, Belo JN,
Lievense AM, et al. Body mass index associated with
onset and progression of osteoarthritis of the knee but
Yvette S. Keemink, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen
not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis
2007; 66: 158-162.
5. Namba RS, Paxton L, Fithian DC; Stone ML. Obesity and
perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005; 20: 46-50.
6. Amin AK, Clayton RA, Patton JT, Gaston M, Cook RE;
Brenkel IJ. Total knee replacement in morbidly obese
patients. Results of a prospective, matched study. J
Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1321-1326.
7. Amin AK, Patton JT, Cook RE; Brenkel IJ. Does obesity
influence the clinical outcome at five years following
total knee replacement for osteoarthritis? J Bone Joint
Surg Br 2006; 88: 335-340.
8. Baker P, Petheram T, Jameson S, Reed M, Gregg P;
Deehan D. The association between body mass index
and the outcomes of total knee arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 2012; 94: 1501-1508.
9. Bin Abd Razak HR, Chong HC; Tan AH. Obesity does not
imply poor outcomes in Asians after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 1957-1963.
10. Collins RA, Walmsley PJ, Amin AK, Brenkel IJ; Clayton
RA. Does obesity influence clinical outcome at nine
years following total knee replacement? J Bone Joint
Surg Br 2012; 94: 1351-1355.
11. Deshmukh RG, Hayes JH; Pinder IM. Does body weight
influence outcome after total knee arthroplasty? A
1-year analysis. J Arthroplasty 2002; 17: 315-319.
12. Dowsey MM, Liew D, Stoney JD; Choong PF. The impact
of pre-operative obesity on weight change and outcome
in total knee replacement: a prospective study of 529
consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2010; 92:
513-520.
13. Friedman RJ, Hess S, Berkowitz SD; Homering M.
Complication Rates After Hip or Knee Arthroplasty in
Morbidly Obese Patients. Clin Orthop Relat Res 2013;
14. Jarvenpaa J, Kettunen J, Kroger H; Miettinen H. Obesity
may impair the early outcome of total knee arthroplasty.
Scand J Surg 2010; 99: 45-49.
N
15. Jarvenpaa J, Kettunen J, Soininvaara T, Miettinen H;
Kroger H. Obesity has a negative impact on clinical
outcome after total knee arthroplasty. Scand J Surg
2012; 101: 198-203.
16. Kerkhoffs GM, Servien E, Dunn W, Dahm D, Bramer JA;
Haverkamp D. The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty: a
meta-analysis and systematic literature review. J Bone
Joint Surg Am 2012; 94: 1839-1844.
17. Suleiman LI, Ortega G, Ong’uti SK, Gonzalez DO, Tran
DD, Onyike A, et al. Does BMI affect perioperative complications following total knee and hip arthroplasty? J
Surg Res 2012; 174: 7-11.
18. Christensen R, Astrup A; Bliddal H. Weight loss: the
treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13: 20-27.
19. Bijsma JWJ; Bulstra SK. Diagnostiek en behandeling van
heup- en knieartrose. CBO richtlijnen 2007;
20. Poolman RW; van Wagensveld BA. [Osteoarthritis of the
knee: lose weight first?]. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;
157: A6043.
21. Kulkarni A, Jameson SS, James P, Woodcock S, Muller
S; Reed MR. Does bariatric surgery prior to lower limb
joint replacement reduce complications? Surgeon 2011;
9: 18-21.
22. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA,
Nichols JF, Shaffer RA, et al. The Impact of Pre-Operative
Weight Loss on Incidence of Surgical Site Infection and
Readmission Rates After Total Joint Arthroplasty. J
Arthroplasty 2013;
23. Parvizi J, Trousdale RT; Sarr MG. Total joint arthroplasty
in patients surgically treated for morbid obesity. J
Arthroplasty 2000; 15: 1003-1008.
24. Severson EP, Singh JA, Browne JA, Trousdale RT, Sarr MG;
Lewallen DG. Total knee arthroplasty in morbidly obese
patients treated with bariatric surgery: a comparative
study. J Arthroplasty 2012; 27: 1696-1700.
25. Levels of Evidence, CEBM 2009, See for further details:
http://www.cebm.net/?o=1025
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
118
N
Vol
21
dec
’14
Proefschriften
Patient and surgeon satisfaction after knee and hip arthroplasty.
Roy Brokelman, 14 december 2012.
Vol
21
dec
’14
During the last decade patient satisfaction has
achieved a lot of attention mainly due to the growing role of the patient as consumer. The outcome
measurements in orthopaedic arthroplasty such as
general function and patient satisfaction are becoming more important for insurance companies. In
this thesis a satisfaction visual analogue scale (VAS)
was developed and validated, to evaluate the satisfaction of the patient after an arthroplasty.
Satisfaction is a complex item which is influenced by
many factors, including expectations but also pain,
functional disability and quality of life. The satisfaction VAS reflects the patients’ well-being at the
time of follow-up compared to their recollection of
the preoperative situation. In literature it is stated
that about 9 to 30 percent of patients after surgery
are dissatisfied. Therefore a greater understanding
of the determinants of patient satisfaction may help
to improve subjective outcomes.
119
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
There is a moderate correlation between the satisfaction of the patient and surgeon five years after
an total hip arthroplasty (THA). This suggests that
patients and surgeons may evaluate the results of a
THA from different perspectives and there is probably a difference in expectation of the outome after
an arthroplasty between a surgeon and patient.
A good and proper preoperative information regarding the possible complications and risk factors will
lead to a lower expectation satisfaction. Patients
who scored relatively low on expectation satisfaction
were more satisfied at time of follow-up. Better
preoperative information leads to more realistic
expectations, leading to more postoperative satisfaction.
An objective knee scores such as the Knee Society
Clinical Rating System (KSCRS), is a good tool to
evaluate the outcome of total knee arthroplasties
(TKA) for one observer, but is less useful to compare the outcome of TKA between observers. This
support the conclusion, that the satisfaction VAS is
an excellent addition to subjective patient reported
outcome measurement (PROM’s) in joint replacement surgery.
The number of patients requiring follow up after a
hip of knee replacements will rise exponentially. This
will increase the pressure on the outpatient department. The emphasis should focus on a simple and less
time consuming way to carry out the follow up treatment. The pressure of the outpatient department
could be reduced by sending postoperative patients
a self-assisted questionaire (PROM’s) including the
satisfaction VAS. The results of PROM’s including satisfaction VAS could be monitored by a nurse practioner. When the patient scores normal on the PROM’s
and satisfaction VAS, the follow up at the outpatient
department can be reduced to once every 5 years.
The Dutch Orthopaedic Association has formulated and chosen criteria for PROM’s. However these
PROM’s do not measure the utmost important factor, the satisfaction of the patient. Therefore the
author wants to argue that is important to score the
satisfaction VAS at the same time as the PROM’s are
scored. Patient satisfaction is the ultimate goal for
all orthopaedic procedures and the satisfaction VAS
is the only validated tool to determine the satisfaction of the patient after an arthroplasty.
Van de Vereniging
Stichting Dutch Orthopaedic Ladies Society
10 jaar DOLS
Vol
21
voor de patiënt.” Daarnaast noemt Eygendaal de
toenemende specialisatie, die kansen biedt voor
vrouwen en mannen. “Niet iedereen heeft meer
enorme spierballen nodig omdat hij of zij álle ingrepen moet kunnen uitvoeren. Iedere orthopedisch chirurg heeft de mogelijkheid om haar of zijn
specialiteit te ontdekken en kan de competenties
waarop zij of hij excelleert verder ontwikkelen.
Dat is toch fantastisch. Aan die ontwikkeling willen
we met DOLS actief bijdragen.”
Voor wie erover mocht twijfelen: Stichting DOLS is geen feministisch bolwerk binnen de orthopedie. De Orthopaedic
Ladies handelen ook niet vanuit een underdogpositie. “We
zijn ons wel bewust van de gender difference”, aldus Denise Eygendaal, voorzitter van de jubilerende stichting.
Naaldhakken, dominerend roze en een met pluche
bedekte telefoon. Wie voor het eerst op de website van de Dutch Orthopaedic Ladies Society komt
(www.stichtingdols.info), moet misschien even
slikken. Of glimlachen natuurlijk! De organisatie
legt met de website heel bewust het verschil tussen
mannen en vrouwen onder een roze vergrootglas.
“Die gender difference is de basis van ons bestaan”,
verklaart Denise Eygendaal. “Tien, elf jaar geleden
waren er veel minder vrouwen binnen de orthopedie werkzaam dan nu. Suzan Verdegaal, Annechien
Beumer en ik spraken elkaar geregeld. We bespeurden bij onze vrouwelijke collega’s de behoefte aan
een netwerk. Dat werd Stichting DOLS.”
Old Girls Network
Wie als sporter de spelregels niet kent, kan niet
meespelen. “Zo werkt het ook binnen de orthopedie”, aldus Eygendaal. “Hoe je het wendt of keert:
er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen. De
orthopedie was en is nog steeds een mannenwereld: dan is het handig als je de geschreven en ongeschreven regels kent.” Daarmee is niet gezegd
dat iedereen altijd díe regels moet volgen, maar je
kunt er in ieder geval rekening mee houden. “We
geven elkaar adviezen en we helpen elkaar om individuele doelen te bereiken. We zijn gewoon een
Old Girls Network.” Zo benadrukt Eygendaal dat de
vrouwen binnen de orthopedie niet vanuit een underdogpositie handelen. “Wij zijn ervan overtuigd
dat de orthopedische zorg beter is met zowel mannelijke als vrouwelijke collega’s. In de opleiding
is er al een bredere, vollediger kijk op het verlenen van zorg. Competenties als ‘communicatie’
en ‘maatschappelijk handelen’ worden vaak nog
als ‘soft’ betiteld, maar ze zijn essentieel voor de
compleetheid van zorg; voor de zorgverlener en
Special Conference Gender Diversity
Een special conference over gender diversity en
de synergie van een multigender behandelteam …
Eygendaal ziet het helemaal voor zich. “Ja, daarover willen wij wel met de NOV om de tafel.” Ze
haast zich om te zeggen dat de banden met de NOV
heel goed zijn. “Het is niet zo dat wij met DOLS zijn
gestart om ons af te zetten tegen de NOV; in tegendeel. We zijn trots op ons lidmaatschap van de
NOV. DOLS onderneemt andere activiteiten, over
andere onderwerpen en in een andere sfeer.” Die
sfeer is vaak leuk en gezellig, en zeker ook serieus.
“Dat gedeelte delen we graag met onze mannelijke
collega’s en dan het liefst binnen NOV context.”
Gabriëlle Kuijer, communicatieadviseur NOV,
[email protected]
Man/vrouwverdeling orthopedisch chirurgen.
Bron: Capaciteitsorgaan.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
120
N
dec
’14
LROI-Rapportage 2013
Zicht op Kwaliteit & Veiligheid
Vol
21
dec
’14
In december 2014 verscheen de LROI-rapportage 2013,
met als titel ‘Zicht op Kwaliteit & Veiligheid’. Deze titel
weerspiegelt de visie en missie van de Stichting LROI om
via een continu proces van meten, registreren en feedback direct bij te dragen aan de verbetering van de kwaliteit van zorg en aan het versterken van de patiëntveiligheid. Alle NOV-leden krijgen een exemplaar toegestuurd,
net als de zorgverzekeraars, de raden van bestuur van
de instellingen en de industrie. Ook zal de rapportage als
PDF beschikbaar komen op www.lroi.nl.
De LROI-rapportage 2013 beschrijft dat de compleetheid opnieuw verhoogd is: van 94% in 2012
naar 96% in 2013. In 2013 zijn 25.642 primaire totale heupprothesen (THP’s) en 23.738 primaire
knieprothesen geregistreerd. Een revisie-ingreep
aan een prothese is in de LROI gedefinieerd als elke
verandering (plaatsing, vervanging en/of verwijdering) van één of meerdere componenten van de
gewrichtsprothese. In 2013 zijn 3.454 revisie-ingrepen aan de heup en 2.215 revisie-ingrepen aan
de knie geregistreerd. Dit zijn revisie-ingrepen van
álle prothesen die ooit zijn geplaatst en kunnen dus
ook prothesen betreffen die geïmplanteerd zijn
voor de start van de LROI-registratie (in 2007).
121
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
Prothese-eigenschappen en variatie in
orthopedische zorg
Ieder jaar probeert de Stichting LROI nieuwe onderwerpen aan bod te laten komen in de LROI-rapportage. Dit jaar is ervoor gekozen om de protheseeigenschappen en de variatie in orthopedische zorg
te beschrijven.
Het afgelopen jaar heeft de Stichting LROI de kwaliteit van de LROI-data verder geoptimaliseerd. Een
onderdeel daarvan was om alle artikelnummers
van de prothese-onderdelen te categoriseren aan
de hand van kenmerken zoals naam, type en materiaal van het component. Met deze categorisering
kon een overzicht gemaakt worden van de meest
geplaatste heup- en knie-implantaten en zijn de
verschillende prothesecomponenten en -materialen beschreven. In de LROI-rapportage wordt beschreven dat in 2013 ongeveer 60 verschillende
totale heupprothesen en 40 verschillende totale
knieprothesen zijn gebruikt. Door de kwaliteit van
deze prothesen beter in beeld te brengen, kan dit
aantal verder teruggebracht worden. Daarnaast
bevat de rapportage een beschrijving van de variatie in orthopedische zorg tussen de verschillende
instellingen en de patiëntkenmerken die van invloed zijn op de uitkomsten van orthopedische zorg
(casemix factoren). Al deze informatie geeft u nog
meer inzicht in de orthopedische zorg, met name
over de prothesen die in Nederland gebruikt worden voor knie- en heupprothesiologie.
Overlijdensdatum in LROI
Vanaf september 2014 is de LROI uitgebreid met
de overlijdensdatum van mensen met een gewrichtsprothese. Deze variabele is nodig om zicht
te bieden op de levensduur en dus de prestatie
van de prothese. Uiteindelijk kan deze variabele
bijdragen aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. De LROI is de eerste registratie in Nederland
die een dergelijke koppeling heeft gerealiseerd. Bij
deze koppeling is de privacy van de patiënt gewaarborgd. De informatie-uitwisseling heeft plaatsgevonden met behulp van de encryptieservice TRES
van Zorg TTP. Alle BSN’s in de LROI worden met behulp van deze service geëncrypteerd.
Patiëntuitgave LROI-rapportage
Samen met de LROI-rapportage zal een patiëntuitgave van de rapportage worden verspreid. Dit betreft een Z-card; een opvouwbare kaart met een
overzicht van de belangrijkste gegevens over heupen knieprothesen uit de LROI-rapportage. Met deze
patiëntuitgave probeert de Stichting LROI de patiënt meer bij de registratie te betrekken.
Liza van Steenbergen, epidemioloog LROI,
[email protected]
10e Kwaliteitsdag NOV
‘25 jaar Kwaliteitsvisitatie’
De jubileumeditie van de NOV Kwaliteitsdag, op 12 november 2014 in de Jaarbeurs Utrecht, had als thema de
kwaliteitsvisitatie. Ook dit kwaliteitsinstrument heeft dit
jaar een jubileum; ze bestaat 25 jaar. Een prima gelegenheid voor reflectie.
Kiki Lombarts begint met een passage uit haar oratie Performance van artsen Tussen tijd en technologie. “Er zijn drie pijlers voor professional performance”, zo verklaart ze. “Streven naar excellentie,
handelen vanuit medemenselijkheid en rekenschap
afleggen over de verantwoordelijkheden die horen
bij het arts-zijn en of je gehandeld hebt volgens
de artseneed.” Dit betekent: leer van de klinische
‘toppers’, wees een dokter met een koel hoofd en
een warm hart en zet kwaliteitsvisitatie in ter ondersteuning van zelfreiniging en zelfsturing. Kwaliteitsvisitatie is een instrument dat thuishoort bij
de professional; om als professionals de regie te
behouden moet er echter wel gerechtvaardigd vertrouwen zijn in het instrument. In de vragenronde
verklaart Lombarts dat incidenten niet altijd te
voorkomen zijn. “Evalueer wel of er een systeemfout is.”
Patrick Corstiaans benadrukt dat visitatie een instrument moet zijn dat mogelijkheden biedt om tot
verbeteringen te komen. “Het is belangrijk dat visiteurs verbindingslijnen kunnen leggen: als iets niet
goed lijkt te gaan, dan moeten ze nagaan welke
invloed dat heeft op de rest van de organisatie. Die
verbindingslijnen moet een visiteur automatisch in
zijn hoofd hebben.” Openheid van zaken vragen en
geven zonder elkaar te veroordelen, is belangrijk.
“Als we met zijn allen vinden dat we ‘het al zo goed
doen’, komen we niet verder.”
Ton Vervest vertelt over de Taskforce Kwaliteitsvisitatie die als opdracht had om een visie op de
kwaliteitsvisitatie te ontwikkelen en een aanzet te
geven tot een praktische uitwerking. “Om de regie
te houden op het gebied van de kwaliteitsvisitatie
is het nodig om te professionaliseren, te uniformeren en te intensiveren. Als we dat niet doen, verliezen we geloofwaardigheid.” De Taskforce ontwikkelde een normenkader, gebaseerd op de Leidraad
Waarderingssystematiek kwaliteitsvisitaties (Raad
Kwaliteit OMS 2012). Er zijn normen op vier domeinen: Evaluatie van zorg, Vakgroep functioneren,
Patiëntenperspectief, Professionele ontwikkeling.
De normen hebben vijf niveaus: voorbeeldniveau
(compliment), basisniveau, te verbeteren (aanbeveling), dringend te verbeteren (zwaarwegend advies) en direct te verbeteren (voorwaarde).
Frank van Oosterhout geeft een overzicht van 25
jaar orthopedische visitaties. Hij licht enkele mijlpalen toe. De vernieuwing van de visitaties tussen
2005 en 2008 waarbij ook het kaderbesluit dat leidde
tot meer verplichtingen aangaande visitaties wordt
genoemd. Voor de NOV viel in 2008 een belangrijk
besluit; kwaliteitsvisitaties worden vanaf dat moment ook uitgevoerd in de opleidingsklinieken, inclusief de UMC’s. Afgezien van een periode tussen
1999 en 2011 werden visitatierapporten altijd naar
de Raden van Bestuur gestuurd omdat kwaliteit van
zorg (ook) hun verantwoordelijkheid is. De historie
van de kwaliteitsvisitatie wordt toegelicht aan de
hand van veel cijfermateriaal en enkele anekdotes
uit vroeger jaren.
Marcel Daniëls pleit ervoor dat ‘minder goed functioneren’ herkend moet worden. “Dat moet in alle
veiligheid kunnen, men moet er beter van worden.”
Een aantal zaken die dit mogelijk maken zijn: ga
uit van kwaliteitsverbetering, niet van ‘disfunctioneren opsporen’; wees bereid om melding te doen
bij de Inspectie als verbetering uitblijft; voeg een
niet-medisch specialist toe aan het visitatieteam;
bespreek het persoonlijke ontwikkelingsplan met
de vakgroep; besturen moeten ook verantwoordelijkheid nemen en de Raad van Toezicht moet toezien; zorg voor samenhang rond de patiënt en tussen normen, waarden en instrumenten.
Edith ter Braak buigt zich over opleiden en kwaliteit van zorg: van bedreiging naar synergie. “Eigenlijk zijn ziekenhuizen geen goede setting voor
opleiden. De beperkte bekwaamheid van aios kan
een bedreiging voor de kwaliteit van zorg zijn.” Ze
pleit voor een geïntegreerde visitatie van opleiding
en kwaliteit.
Rolf Bloem staat stil bij de meerwaarde van een
managementsysteem om te veranderen. “In het
RDGG hebben we het ISO kwaliteitssysteem geïmplementeerd. ISO 9001 gaat over processen. Het
geeft geen waarborg over uitkomsten. Het systeem
is maatwerk en levert geen onnodige bureaucratie
op.” Hij vervolgt: “We leggen vast wat we doen,
wat we verbeteren en hoe we borgen wat goed
gaat. Het is allemaal toetsbaar en transparant.
Voorheen gaf een visitatie altijd stress en gedoe.
Maar ISO komt elk jaar langs, waardoor je de zaak
niet laat versloffen. Van hieruit zijn we naar het
volgende niveau gegaan: aandacht voor proactief
beleid, risicomanagement. Het hebben van dit systeem zorgde voor een paradigmaverschuiving en
levert ons nu veel op.”
Frank van Oosterhout,
voorzitter Commissie Kwaliteit
Marleen Ploegmakers, ambtelijk secretaris
Commissie Kwaliteit, [email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
122
N
Vol
21
dec
’14
Dr. Job Doornberg wint Mathijsenprijs 2014
Vol
21
dec
’14
Dr. J.N. (Job) Doornberg wint met zijn wetenschappelijke
publicatie ‘Fractures of the Upper Extremities’ de Mathijsenprijs 2014. Tijdens het NOV Najaarscongres in Veldhoven (3 oktober 2014) was het de twaalfde keer dat de
NOV de Mathijsenprijs uitreikte. De Mathijssenprijs heeft
als doel wetenschappelijke arbeid in de vorm van een publicatie en/of proefschrift te stimuleren. De prijs bestaat
uit een oorkonde en een geldbedrag van € 3.000.
Winnaars van de Mathijsenprijs: dr. H.R. Eikelaar
(1976); dr. Ir. R. Huiskes, dr. P. Jaspers en dr. J. Ypma (1982); dr. J.D. Visser (1985); prof. dr. R.G.T.
Geesink (1988); dr. G.N. Homminga (1991); dr.
B.W. Schreurs (1994); dr. M. de Kleuver (1999); dr.
C.J.M. van Loon en dr. D. Eygendaal (2002); dr.
J.J. Verlaan (2005); dr. T.G. van Tienen en dr. K.G.
Auw Yang (2008); dr. R.J.H. Custers (2011); dr. J.N.
Doornberg (2014).
Voor de Mathijsenprijs komen in aanmerking leden
en buitengewone leden van de NOV wiens leeftijd
ten tijde van inlevering van het wetenschappelijk
werk de veertig jaren niet overschrijdt. De jury van
de Mathijsenprijs 2014 ontving dertien wetenschappelijke publicaties, ingediend door de auteurs zelf
of door derden.
De nominaties zijn beoordeeld door een jury bestaande uit dr. P.J. Emans en dr. T.M. van Raaij vanuit de Commissie voor het Wetenschappelijk Werk,
oud-prijswinnaar dr. R.J.H. Custers en prof. dr. B.J.
van Royen. De jury beoordeelde de inzendingen op
de factoren ‘Impact Factor’, ‘Klinische Relevantie’ en ‘Originaliteit’. Daarbij kwam Doornberg’s
‘Fractures of the Upper Extremities’ als winnaar
naar voren.
Dr. Job Doornberg ontvangt de Mathijsenprijs 2014 uit
handen van NOV-voorzitter Henk Koot.
Maud Effting en Marcel van den Bergh winnen
NOV Zorg voor beweging Mediaprijs 2014
Maud Effting, journalist, en Marcel van den Bergh, fotograaf, winnen met hun productie ‘Onbekende ziekte: te
weinig kennis over sarcomen’ de NOV Zorg voor beweging Mediaprijs 2014. De combinatie van een persoonlijk
verhaal en achtergrondinformatie vanuit de gezondheidszorg, spreekt de jury aan. De productie is gepubliceerd
in de Volkskrant, op 11 juni 2013. Het artikel staat op de
NOV site, onder [Pers].
tiëntenvertegenwoordiger; bestuurslid van de Nederlandse Vereniging Klompvoetjes) en Gabriëlle
Kuijer (communicatieadviseur NOV).
De NOV spreekt met de NOV Zorg voor beweging
Mediaprijs haar waardering uit voor journalistieke
producties die het algemeen publiek informeren
over aandoeningen en klachten aan het bewegingsapparaat, over preventie en over (ontwikkelingen
in) orthopedische behandelmogelijkheden. Producties die dergelijke informatie op een voor de leek
begrijpelijke manier en zowel medisch als technisch
correct en compleet naar voren brengen, dingen
mee naar de NOV Zorg voor beweging Mediaprijs.
De prijs bestaat uit een sculptuur en 2500 euro. De
jury bestaat uit Denis Dartée (juryvoorzitter), dr.
Jan Visser, dr. Miguel Sewnath, Sacha Margés (pa-
123
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014
N
Voorafgaand aan de ALV op 2 oktober 2014 in Veldhoven
ontvangen Maud Effting en Marcel van den Bergh de
NOV Zorg voor beweging Mediarijs 2014 uit handen van
NOV-voorzitter Henk Koot.
Looks good?
96.4%
Works even better!
96.4 % survival at seven years. [1, 2] The Affinis shoulder prosthesis has an
excellent survival rate. The probability of having NO humeral component
revision within the first seven years after surgery is 96.4 %.
[1]
Mid- to long-term survivorship of an anatomical
shoulder prosthesis. Irlenbusch U, Berth A, Blatter G,
Zenz P. White Paper, Mathys Ltd Bettlach, 2013.
[2]
Mid-term survival rates of an anatomical shoulder
prosthesis. Zenz P, Berth A, Blatter G, Irlenbusch U.
Data were presented at ÖGO Congress, 12–14 September 2013.
"3)8213)/0"&%*$2<".%+46&&,<&&.&.%"",<&3)&1,".%2<666-"3)82-&%*$",$/-
AVANTAGE
FFull Range of Motion
Our common concern
2
12-16% of hip revision surgeries
are due to dislocation1-3
2
€58.5M - €78M annual total cost
of dislocation in EMEA 4
The Avantage Double Mobility Acetabular
System
2
Ideal for patients at risk for dislocation
in primary and revision total hip arthroplasty
2
Combines large diameter articulation with
low friction arthroplasty to reduce risks of
lo
polyethylene wear and dislocation
poly
2
Engineered for optimum performance
with proprietary anatomical design and
E1 Antioxidant Infused Technology
A proven success
2
96.9% survivorship at mean 9 years 5
2
22% of revision surgeries in The Netherlandss
are performed with Avantage Acetabular Cups 6
2
Over 150.000 cases in Europe
since launched in 1998 7
2
N°1 Cementless and Cemented Dual Mobility
Cup on the market since 2005 8
Rf
References:
1. Swedish Hip Arthroplasty Registry (2012)
2. National Joint Registry for England Wales and Northern Island, 10th Annual Report, 2013
3. Danish Hip Arthroplasty Register, Annual Report, 2011
4. Biomet Data analysis
5. NJR data extract, March 2014 – analysed by Biomet
6. LROI
7. International data Biomet Inc
8. Eucomed data reports. Period: 2005-2013
biomet.com
©2014 Biomet, Inc.
All rights reserved