Transcript wijzigingsformulier

Wijzigen rekeningnummer uitbetaling pensioenuitkering
Om fouten te voorkomen, ontvangen wij graag een kopie van een recent rekeningafschrift.
Stuur dit formulier naar Aegon Levensverzekering N.V., Postbus 16150, 2500 BD Den Haag. U kunt dit
formulier ook mailen naar [email protected]
Uw naam (verzekerde)
Deelnemernummer
Begunstigdenummer
(Dit nummer staat op uw bankafschrift.)
Adres
Telefoonnummer
Mobiele nummer
E-mail adres
Rekeningnummer
Wijziging per
(dd-mm-jjjj)
Naam rekeninghouder
Uitbetaling op een rekening in Nederland
Rekeningnummer (IBAN)
N
L
Uitbetaling op een rekening in het buitenland
Rekeningnummer (IBAN)
BIC/SWIFT
Bank/Branche
code bank
Naam bank
Plaats bank
Ondertekening
Datum
Plaats
Handtekening
(dd-mm-jjjj)