Transcript Europees domiciliëringsmandaat SEPA

Europees domiciliëringsmandaat SEPA
Verzekeringsnemer
Voornaam
Naam
Straat
Nr.
Postcode
Bus
Gemeente
Rekeningnummer dat gebruikt mag worden voor de domiciliëring:
IBAN
BIC
Rijksregisternummer
Of kleefbriefje van uw ziekenfonds
Identificatie mandaat
Mandaatreferentie:
Onderwerp van het mandaat: alle premies die de ondertekenaar verschuldigd is
Type invordering:
terugkerend
Informatie over de contracten tussen de schuldeiser en de schuldenaar (enkel ter informatie):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Referentie schuldeiser
VMOB OZ Verzekeringen
Boomsesteenweg 5 - 2610 Wilrijk - België
Ondernemingsnummer: 410.406.406
Rekeningnummer VMOB OZ Verzekeringen: BE02 3631 5035 9740
Door dit formulier te ondertekenen, geeft u toestemming aan:
(a) de VMOB om instructies te sturen naar uw bank om uw rekening te debiteren
(b) uw bank om uw rekening te debiteren conform de instructies van de VMOB
U hebt recht op terugbetaling van uw bank volgens de voorwaarden uit de overeenkomst die u met uw bank
gesloten hebt. Uw bank kan u meer informatie geven over uw rechten wat deze volmacht betreft.
Meldingstermijn: 14 dagen
Opgemaakt te ……..……..……..……..……..……..……..……….…..……..……..……. op
Handtekening (vooraf gegaan door ‘gelezen en goedgekeurd’)
OZ501, verzekeringsagent, ingeschreven bij de Controledienst van de ziekenfondsen en de landsbonden van
ziekenfondsen (Sterrenkundelaan 1 te 1210 Brussel) onder het codenr. 5001 voor de takken 2 en 18, voor de VMOB
‘Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten’, Sint-Huibrechtsstraat 19 - 1150 Brussel, RPR Brussel (422.189.629, nr. CDZ
750/01) en de VMOB OZ Verzekeringen, Boomsesteenweg 5 - 2610 Wilrijk, RPR Antwerpen (410.406.406, nr. CDZ
550/01). Verantwoordelijke uitgever: Rik Selleslaghs
7730892
X00081/707474