Transcript Domiciliering SEPA DLL - Kantoor Serge Vandamme

Mandaat SEPA Europese domiciliëring
Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming aan (A) Delta Lloyd Life een opdracht te sturen
naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren en (B) uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren
overeenkomstig de opdracht van Delta Lloyd Life.
Onder bepaalde voorwaarden heeft u het recht om een terugbetaling van uw domiciliëring aan uw bank te vragen. De
termijn om uw terugbetaling te vragen vervalt in principe 8 weken nadat het bedrag van uw rekening werd gedebiteerd.
Uw bank verstrekt u graag meer informatie over uw rechten en verplichtingen.
Vult u a.u.b. alle met * gemarkeerde velden in.
Uw naam
Uw adres
Uw rekeningnummer
*
qqqqqqqqqqqqqqqqqf
Naam van de Rekeninghouder(s)
*
qqqqqqqqqqqqqqqqqf
Voornaam van de Rekeninghouder(s)
*
qqqqqqqqqqqqqqqqqf
*
qqqqqqqqqqqqqqqqqf
Postcode Plaats
*
qqqqqqqqqqqqqqqqqf
Land
*
B E
qfqfqqqfqqqfqqqf
Rekeningnummer - IBAN
Straat en huisnummer
qqqqqqqqqqqqqqqqqf
SWIFT BIC (facultatief)
Delta Lloyd Life
Naam van Schuldeiser
Naam van Schuldeiser
BE 08 ZZZ 0403280171
Schuldeisersidentificatie
Fonsnylaan 38
Straat en huisnummer
1060Brussel
Postcode
Plaats
België
Land
Type betaling:
*  Regelmatige
Plaats en datum van ondertekening
qqqqqqqqqqqqqf
datum: qqqqqf (dd/mm/jj)
Plaats:
*
Handtekening(en)
 Eenmalige
*
Gelieve hier uw handtekening te plaatsen
NB: Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat
Details met betrekking tot de onderliggende relatie tussen de Schuldeiser en de Rekeninghouder:
Met betrekking tot het voorstel en/
of het contract:
qqqqqqqqqqqqqqqqqf
Identificatienummer van het onderliggende voorstel of contract
Opmerking: De vooraanmeldingsbrief met uw unieke referentienummer wordt 5 dagen voor de eerste inhouding verzonden.
Terug sturen naar:
Fonsnylaan 38, 1060 Brussel
Uniek referentienummer van het mandaat:
(Ruimte gereserveerd voor het exclusieve gebruik van de schuldeiser)