Transcript aanvraagformulier (zonder bijlagen)

Gegevens bevoegd gezag
Referentienummer
Daü¡m ontvangst
ñN
rvïoert
3
I JÅf{. âü'!7
NR
nvraaggegeüêns
Formulierversie
20t7.ot
Let op: vul het formulier atstubtiefr voiledig in.
Aanvraagnummer
Aanvraagnaam
J ,fTJ. .r"*J räe.s
ça
Uw referentiecode
ì
\
lngedíend op
Projectomschrijving
Gefaseerd
-
V'lou*r
l-,.--^:
s V4¿-+ +.áe1.f*t., ,¡o".þ
l^49,14
Ovcrzlcht bifgevoegde modulebladen
ì
Aanvraaggegevens
Aanvragergegevens
Locatie van de werþaamheden
Werkzaamheden en onderdelen
Woning bouwen
. Bouwen
Bijlagen
)
Kosten
Nawoord en ondertekening
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 1 van
I
,
Locatie
Formulierversie
20t7.oL
I
Locatieaanduiding
Locatie waar de werkzaamheden
plaatsvinden
ff¿ Adres
l--
[ì
2
Kadastraal perceelnummer
Locatie op Noordzee, Waddenzee of lJsselmeer
Adres
Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Plaatsnaam
Gelden de werkzaamheden in deze
aanvraag/melding voor meerdere
adressen of percelen?
[- Ja > Specificeer
fi
hieronder de locatie(s)
Nee
Specificatie locatie
Toelichting op locatie
3
Kadastraalperceelnummer
I
Burgerlijke gemeente
Ñn
Kadastrale gemeente
- tlc-rl¿-- -¿s,¿"nÇ
"./o^
¡¿{)¿¿¡
Kadastrale sectie
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 1 van 3
Kadastraal perceelnummer
Bouwplannaam
Bouwnummer
Gelden de werkzaamheden in deze
aanvraag/melding voor meerdere
adressen ofpercelen?
[]Ja
Çl
Nee
I
[l-
U bent eigenaar van het perceel
U bent erfpachtervan het perceel
U bent huurder van het perceel
[-l
Anders
Specificatie locatie
Toelichting op locatie
4
Eigendomssituatie
Eigendomssituatie van het perceel
Uw belang bij deze aanvraag
5
Aanvullinglocatieaanduiding
RD coördinaten
X-coördinaat
Y-coördinaat
ETRS89 / WGS84 Goördinaten
lnvoenvijze
I
f]
I
Graden.decimale graden
Graden.minuten.decimale minuten
Graden.minuten.seconden.decimale seconden
[l
lì
Noorden (N)
Zuiden (Z)
Oosten (O)
Westen (W)
Links (Li)
Rechts (Re)
Lengte
Breedte
Kilometerraai
Rivier of kanaal
Kilometering
Zijde
[-l--
[,
I
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 2 uan 3
Bouwen
Formulierversie
20t7.ot
Woning bouwen
I
Type bouwwerk
@
Wat gaat u bouwen?
2
Woonboten en drijvende objecten
Woning bouwen
Betreft de woning een woonboot
of ander drijvend object met een
woonfunctie?
3
@
-
l-]Ja
@
Woning
Gaat het om de bouw van één of
meer woningen?
WJa
Voor welke functie wordt de woning
gebouwd?
@' Eigen bewoning
l-i
¡f¡ ls er sprake van particulier
- opdrachtgeverschap?
welk soort zorgwoning gaat
o Om
het?
Welke zorgvooziening is aanwezig
in de woningen/wooneenheden?
4
De bouwwerkzaamheden
@
Wat is er op het bouwwerk van
toepassing?
f,
lI
I
I
I
|f[-
Nee
Zelfstandige grondgebonden woning (individueel wonen)
Zelfstandige woning in woongebouw (individueel wonen)
Geclusterde grondgebonden woningen i.v.m. zorg
(individueel wonen)
Geclusterde woningen i.v.m. zorg in een woongebouw
(individueel wonen)
Groepswoning
Geen zorgln.v.t.
Zorg op afspraak (thuiszorg)
Zorg op afroep (zorgpost in de buurt; via intercom)
24-uurs zorg (zorgverleners in huis)
I
Het wordt geheel vervangen
[--r Het wordt gedeeltelijk vervangen
ft7 Helwordt nieuw geplaatst
Eventuele toelichting
Hebt u voor deze
bouwwerkzaamheden al eerder
een vergunning aangevraagd?
Datum:
Anders
W¡ Ja
ll
@
-
Nee
f-'i Zorgwoning
[-ì
@
Nee
Aanvraagnummer:
llJa
(fr. Nee
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
Pagina
I
van 5
5
Plaats van het bouwwerk
@
Waargaatu bouwen?
W7,
Op het terrein
[[:
Aan of op het hoofdgebouw
Aan ofop een bijgebouw ofander bouwwerk > Vul
hieronder de naam van het biigebouw of bouwwerk in.
Naam van het bijgebouw of
bouwwerk
6
Bruto vloeroppervlakte bouwwerk
@
Verandert de bruto
vloeroppervlakte van het bouwwerk
door de bouwwerkzaamheden?
@
ll Ja
> Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto
vloe roppe rvl akte va n het bouwwe rk.
Ttlt Nee
Wat is de bruto vloeroppervlakte
van het bouwwerk in m2
voor uitvoering van de
bouwwerkzaamheden?
Wat is de bruto vloeroppervlakte
van het bouwwerk in
m2 na uitvoering van de
bouwwerkzaamheden?
7
Bruto inhoud bouwwerk
de bruto inhoud
o Verandert
van het bouwwerk door de
bouwwerkzaamheden?
@
|l Ja
lï
> Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto
inhoud van het bouwwerk.
Nee
Wat is de bruto inhoud van het
bouwwerk in m3 voor uitvoering
van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bruto inhoud van het
bouwwerk in m3 na uitvoering van
de bouwwerkzaamheden?
8
Oppervlakte bebouwd terrein
Verandert de bebouwde
oppervlakte van het terrein
na uitvoering van de
bouwwerkzaamheden?
W,
Ja
l-
Nee
Wat is de bebouwde
oppervlakte van het terrein
in m2 voor uitvoering van de
bouwwerkzaamheden?
> Beantwoord de volgende twee vragen over de
bebouwde opperulakte van het terrein.
l\ (: ()
L\-'t
t
Wat is de bebouwde oppervlakte
van het terrein in m2 na uitvoering
van de bouwwerkzaamheden?
> Een bouwwerk kan
seizoensgebonden en/
of tijdelijk zijn. Denk aan
bijvoo rbeeld ee n tijde I ijke
bouwkeet of een strandtent
die voor drie jaar achter
elkaar in april wordt
opgebouwd en in oktaber
weer afgebroken.
9
Seizoensgebonden en ti¡delüke bouwwerken
Gaat het om een
o seizoensgebonden
bouwwerk?
I Ja
> Beantwoord de volgende twee vragen over de periode
waarin het bouwwerk aanwezig is.
@, Nee
Het bouwwerk is aanwezig van
[l.
[lll-l
[Datum:
Aanvraagnummer:
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
Pagina 2 van 5
l--
Augustus
fl
li
September
Oktober
l--
November
December
lHet bouwwerk is aanwezig tot
[-]
l-l
[-l
I
[[-
l--
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
I
I
Augustus
September
[--i Oktober
l---i November
[--
o
Gaat het om een tijdelijk
bouwwerk?
December
l- Ja
> Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk
op de locatie blijft bestaan en veruolgens het aantal maanden
(bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden).
ffi
Nee
I
Wonen
Hoeveel hele jaren blijft het
bouwwerk op de locatie bestaan?
Hoeveel maanden?
l0
Gebruik
(21 Waar gebruikt u het bouwwerk en/
-
of terrein momenteel voor?
[-= Overige gebruiksfuncties >
Vul hieronder in waar u het
bouwwerk en/of tenein momenteel voor gebruìkt.
^vv, * l^
Geef aan waar u het bouwwerk en/
of terrein momenteel voor gebruikt.
o
Waar gaat u het bouwwerk voor
gebruiken?
..1
Q Wonen > Beantwoord
de volgende twee vragen over de
n vloeroppe rul akte.
Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het
bouwwerk voor gaat gebruiken.
ge bru iks-
I
@
,,
e
2
Wat wordt de gebruiksoppervlakte
van de woning in m2 na uitvoering
van de bouwwerkzaamheden?
o van
Wat wordt de vloeroppervlakte
het verblijfsgebied van de
woning in m2 na uitvoering van de
L
bouwwerkzaamheden?
Geef aan waar u het bouwwerk
voor gaat gebruiken.
Datum:
Aanvraagnummer:
AL\AL/^
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
bo u{ 2t
$a \' La
êr
Pagina 3 van
5
>
Vul deze tabel in als het
bouwwerk één of meer van
de ove rige
krijgt.
ge
ll
Gebruiksfuncties
ln onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk
kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal
personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2
in hele getallen in.
brui ksfunctie s
Gebruiksfunctie
Aantal personen
Gebruiksoppervlakte
Verblijfsoppervlakte
(m2)
(m2)
Bijeenkomst
Cel
Gezondheidszorg
lndustrie
Kantoor
Logies
Onderuvijs
Sport
Winkel
Over¡ge
gebruiksfuncties
> Beantwoord onderstaande
l2
vragen alleen als u één
of meerdere woningen
of wooneenheden gaat
bouwen.
Å
I Lq :x>
s L,-
Huurwoningen
Wat is het aantal huurwoningen
waarvoor een vergunning wordt
aangevraagd?
@
Wat is het aantal
huu n¡vooneenheden waarvoor een
vergunn ing wordt aangevraagd?
13
Koopwoningen
Wat is het aantal koopwoningen
waarvoor een vergunning wordt
aangevraagd?
Wat is het aantal
koopwooneenheden waarvoor een
vergunning wordt aangevraagd?
14
Algemeen
Bent u na voltooiing van de
werkzaamheden bewoner van het
bouwwerk?
15
(4 J^
ll l Nee
Uiterlijk bouunrverk/welstand
Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk
gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt
Datum:
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
Pagina 4 van 5
Materiaal
Onderdelen
Qoo"lsLo^ vl.F \la*Åúëþc,^
Gevels
- Gevelbekleding
N.þ.
- Borstweringen
(.u
I
.l
J-LL,þ ,lao|*l
ãul*
þ,-" -Ì*tr *l^eoro
Þ,.^rL "{-.,C p.an-¡c
Kozijnen
- Ramen
- Deuren
fl-.rZÇ
Balkonhekken
Dakgoten en boeidelen
Dakbedekking
tl
.vL
zw
o.e. {-
'
-orrno^l v^or¿ LJ-
- Voegwerk
j,eaØ > *Keo el ,
rt
It
- Plint gebouw
- Luiken
Kleur
V,.-vysL"+jP
,
-a*^,r"1:ç/"r-
Il",*I -"g t.L.p-,*l ¡1"-(
bea,*rt ..lo po , ru-ô.V
Vul hier overige onderdelen en
bijbehorende materialen en kleuren
ô( Pq
3
"1rLo) vl,
I
eE.- wrl
ep4..'.4
:"{;*=L;l
.
c-Þ-e-tÞ14-
(-{
,
zv'lapl fla weø ¿/.
(
in.
16
Mondclingtoellchten
@ lk wil mijn bouwplan
- mondeling toelichten voor
de welstandscommissie/
stadsbouwmeester.
[--'] Ja
@
Nee
")
Datum:
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
Pagina 5 van 5
Toelichting Bouwen
Formulierversie
20L7.Ol
I
Type bouwwerk
Wat gaat u bouwen?
- Geef aan wat u gaat bouwen. U kunt meerdere bouwwerken invullen. Voorbeeld: nieuwe woning, schuur.
3
Woning
Voor welke functiè wordt de woning gebouwd?
- Zorgwoningen zijn woningen waar bewoners zorg krijgen. Het kan gaan om grondgebonden woningen of woningen in een
woongebouw De woningen hebben een eigen voordeur wâarachter bewoners individueel of in een groep wonen al dan niet met
een gezamenlijke huishouding.
ls er sprake van particulier opdrachtgeverschap?
- Particulier opdrachtgeverschap als bedoeld in artikel 1.1.1 van het Besluit ruimtelijke ordening.
Om welk soort zorgwoning gaat het?
- Het kan hier gaan om individueel zelfstandig wonen, individueel geclusterd wonen of een groepswoning. Voor geclusterd
wonen geldt dat het kan gaan om grondgebonden woningen of woningen in een woongebouw waar een georganiseerde
koppeling tussen wonen en zorg bestaat.
Welke zorgvooziening is aanwezig in de woningen/wooneenheden?
- Het gaat hierbij om professionele zorg (meestal vanuit de AWBZ of WMO). Het gaat niet om andere vormen van zorg, zoals
mantelzorg.
4
De bouwwerkzaamheden
Wat is er op het bouwwerk van toepassing?
- Geef aan of u een bouwwerk nieuw gaat plaatsen, geheel gaat vervangen of gedeeltelijk gaat vervangen.
Eventuele toelichting
- Geef eventueel een toelichting op uw weri<zaamheden.
5
Plaats van het bouwwerk
waar gaat u bouwen?
- Kies voor terrein als u een losstaand bouwwerk plaatst. Kies voor hoofdgebouw als u bouwt op of aan het belangriikste
gebouw op een perceel. Een hoofdgebouw is bijvoorbeeld een woning. Een bijgebouw is in functie, manierwaarop het is
gebouwd of formaat ondergeschikt aan het hoofdgebouw. Een bijgebouw is bijvoorbeeld een schuur, garage of tuinhuisje.
Onder een ander bouwwerk vallen bouwwerken anders dan een aanbouw, uitbouw, bijgebouw of overkapping. Dit is
bijvoorbeeld een plantenkas, hondenhok, volière of speelhuisje.
6
Bruto vloeroppervlake bouwu,erk
Verandert de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?
- Kies bij nieuw te bouwen bouwwerken ook voor Ja.
Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
- Voor nieuw te bouwen bouwwerken is de bruto vloeroppêrvlakte 0 m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden.
7
Bruto inhoud bouwwerk
Verandert de bruto inhoud van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?
- Kies bij nieuw te bouwen bouwwerken ook voor Ja.
Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
- Voor nieuw te bouwen bouwwerken is de bruto inhoud 0 m3 voor uitvoering van de bouwwerþaamheden.
8
Oppervlakte bebouwd terrein
Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor u¡tvoering van de bouwwerkzaamheden?
- Voor onbebouwd terrein is de bebouwde oppervlakte 0 m2 voor uitvoering van de werþaamheden.
9
Seizoensgebonden en tijdeli¡ke bouwwerken
Gaat het om een seizoensgebonden bouwwerk?
- Vul hieronde¡ in gedurende welke periode het bouwwerk aanwezig is.
Gaat het om een tijdelijk bouwwerk?
- Vul hieronder in hoelang het bouwwerk op de locatie blijft bestaan.
Datum:
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
Pagina 1 van 2