Transcript Aanvragen mantelzorgcompliment

Aanvragen mantelzorgcompliment
U kunt het mantelzorgcompliment 2017 aanvragen tot en met 31 december 2017.
Het formulier kan worden ingevuld door de zorgvrager of door de mantelzorger.
Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u sturen:
Gemeente Renkum
Sociaal Loket
Antwoordnummer 37
6860 VB Oosterbeek
(Een postzegel is niet nodig)
1. Wie vraagt het mantelzorgcompliment aan?
O Ik ben zorgvrager en vraag het mantelzorgcompliment aan voor mijn mantelzorger.
O Ik ben mantelzorger en vraag het mantelzorgcompliment aan namens mijn zorgvrager.
2. Gegevens zorgvrager
Voorletters en achternaam _____________________________________
Straat en huisnummer
_____________________________________
Postcode en woonplaats
_____________________________________
Geboortedatum_____________________________________
Telefoonnummer_____________________________________
E-mailadres_____________________________________
Burgerservicenummer_____________________________________
3. Gegevens mantelzorger
Voorletters en achternaam _____________________________________
Straat en huisnummer
_____________________________________
Postcode en woonplaats
_____________________________________
Geboortedatum_____________________________________
Telefoonnummer_____________________________________
E-mailadres_____________________________________
Burgerservicenummer_____________________________________
Bankrekeningnummer (IBAN)
_____________________________________
Relatie tot de zorgvrager
O partner
O huisgenoot
O kindO buurtgenoot
O ouderO vriend(in)
O overige familie
O anders: ____________________________
4. Voorwaarden mantelzorgcompliment
De voorwaarden voor het mantelzorgcompliment zijn:
O De mantelzorg wordt geboden aan een inwoner van de gemeente Renkum;
O De mantelzorg wordt gegeven aan een inwoner van de gemeente Renkum die thuis woont of in
een intramurale instelling verblijft;
O De mantelzorg overstijgt de gebruikelijke hulp, is meer dan 8 uur per week en langer dan 3 maanden.
O Per huishouden kan maximaal één mantelzorgcompliment per jaar worden verstrekt;
O Per zorgvrager kan één keer per jaar één mantelzorgcompliment worden aangevraagd.
Wordt aan deze vijf criteria voldaan? O Ja
O Nee
5. Waaruit bestaat de mantelzorg die wordt geboden?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Hoe wilt u het mantelzorgcompliment ontvangen?
Het mantelzorgcompliment wordt verstrekt in de vorm van een geldbedrag van € 150,- of een
waardebon voor 10 uur huishoudelijke hulp (ter waarde van € 225,-). De huishoudelijke hulp kan
ingezet worden in het huishouden van de zorgvrager of in dat van de mantelzorger.
Bij vraag 7 vindt u de aanbieders waaruit u kunt kiezen.
Hoe wilt u het mantelzorgcompliment ontvangen?
O Geldbedrag van € 150,- (denk hierbij aan het invullen van het bankrekeningnummer (IBAN)
op de tweede pagina van dit formulier);
O Waardebon voor 10 uur huishoudelijke hulp.
7. Organisatie voor huishoudelijke hulp
Als u het mantelzorgcompliment aanvraagt in de vorm van 10 uur huishoudelijke hulp, dan kunt u
hier aangeven van welke organisatie u die graag wilt ontvangen:
O Tzorg
O Thuiszorg Groot Gelre
O Buurtdiensten
O Opella
O Het Schild: uitsluitend in Wolfheze / voor blinden en slechtzienden in de hele gemeente
Wij vragen de door u gekozen aanbieder om contact met u op te nemen over de invulling van de uren.
8. Mantelzorgondersteuning
Intensief en langdurig zorgen voor een naaste is dankbaar werk, maar kan tegelijkertijd ook belastend
zijn. In onze gemeente zijn veel mogelijkheden om mantelzorgers te ondersteunen.
Wilt u dat wij contact met u of met uw mantelzorger opnemen om in gesprek te gaan over mogelijke
ondersteuning?
O Ja, graag
O Geen behoefte aan
9. Verklaring en ondertekening
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u alle vragen naar waarheid
heeft beantwoord en dat u niets heeft verzwegen. Volledigheidshalve wijzen wij u erop
dat als blijkt dat u door onjuiste informatie onterecht het mantelzorgcompliment heeft
gekregen, u dat moet terugbetalen. Dit controleren wij door middel van steekproeven.
Plaats, datum ___________________________
Handtekening zorgvrager:
___________________________
Plaats, datum
___________________________
Handtekening mantelzorger:
___________________________