Transcript Aanvraagformulier Mantelzorgcadeaubon 2016

Aanvraagformulier Mantelzorgcadeaubon 2016
Voordat u overgaat tot invullen van dit formulier raden wij u aan om eerst de toelichting op de
vervolgpagina door te nemen. Dit om te bekijken of u in aanmerking komt voor deze cadeaubon.
Let op: U kunt tot zich tot uiterlijk 21 november 2016 aanmelden voor deze cadeaubon.
1. Ik
○ bied mantelzorg
○ ontvang zorg
2. Gegevens zorgvrager (degene die de mantelzorg ontvangt. Deze persoon moet woonachtig zijn
in de gemeente Brummen)
Voor- en achternaam
:
Adres
:
Postcode + woonplaats
:
Telefoonnummer
:
E-mailadres
:
Geboortedatum
:
Korte omschrijving ziekte/beperking :
3. Gegevens mantelzorger:
Voor- en achternaam
Adres
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Relatie tot de zorgvrager
:
:
:
:
:
:
: ○ partner
○ kind
○ ouder
○ overige: familie/huisgenoot/buurtgenoot/vriend(in)
Beschrijf hier wat de wekelijkse mantelzorgtaken inhouden:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Verklaring en ondertekening
□ Ik heb de gegevens naar waarheid ingevuld.
Datum:
Handtekening:
□ Ik wens nadere informatie te ontvangen over de mogelijkheden van mantelzorgondersteuning.
Stuur het aanvraagformulier per mail naar [email protected] met als onderwerp
‘Mantelzorgwaardering 2016’. Of per post naar: Knooppunt Mantelzorg Brummen, ter attentie van
M. Steunenberg, Antwoordnummer 29, 6950 VK BRUMMEN.
Alleen volledig ingevulde en leesbare aanvraagformulieren die vóór 21 november zijn ingediend
nemen we in behandeling. U ontvangt in december bericht.
Toelichting over cadeaubon en andere blijken van waardering
Als dank voor hun inzet en zorg voor een naaste, kunnen mantelzorgers in de gemeente Brummen in
2016 een waardebon ontvangen. De waardebon heeft een waarde van 75 euro en is inwisselbaar bij
een winkelier/ondernemer die aangesloten is bij de ondernemersvereniging in Brummen (OVB) of
Eerbeek (OVE).
Daarnaast organiseert het Knooppunt Mantelzorg op 5 november 2016 (in het kader van de Dag van
de Mantelzorg) een feestelijke en ontspannen middag voor mantelzorgers. Hiervoor nodigen we u
van harte uit! Er zijn geen voorwaarden verbonden aan het aantal uren dat u zorg verleent. Degene
waar u voor zorgt mag in een andere gemeente wonen en/of verblijven in een instelling. De
bijeenkomst is natuurlijk gratis toegankelijk voor mantelzorgers. De mantelzorger in deze aanvraag
ontvangt automatisch een uitnodiging voor deze middag.
Aanmelden voor de feestelijke middag kan tot 27 oktober 2016.
Iedere mantelzorger die zich in 2016 laat registreren bij het Knooppunt Mantelzorg ontvangt het
boek ‘Een warme jas’. Om in aanmerking te komen voor dit boek moet de mantelzorger óf degene
die de zorg ontvangt wel in de gemeente Brummen wonen.
Voorwaarden om in aanmerking te komen voor de cadeaubon
Mantelzorgers kunnen de aanvraag zelf indienen, maar het is ook mogelijk dat de zorgvrager de
aanvraag voor zijn/haar mantelzorger indient. Hierbij moet worden voldaan aan de volgende
voorwaarden:
De zorgvrager:
 U woont zelfstandig thuis in de gemeente Brummen en u verblijft niet in een instelling;
 Uw mantelzorger mag in een andere gemeente wonen;
 U bent verminderd zelfredzaam en daardoor afhankelijk van de mantelzorg;
 Als zorgvrager kunt u één waardering aanvragen en daarbij verstrekt u de gegevens van uw
mantelzorger;
 Met deze aanmelding gaat u ermee akkoord dat de mantelzorger geregistreerd wordt bij het
Knooppunt Mantelzorg Brummen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet met
derden gedeeld. De mantelzorger ontvangt het boek “Een warme jas”.
De mantelzorger:
 U levert gemiddeld minimaal 8 uur per week zorg en doet dit langer dan 3 (aaneengesloten)
maanden;
 De zorgtaken die u doet overstijgen qua duur en intensiteit de normale gang van zaken. Bij
het verlenen van mantelzorg gaat het om het bieden van iets extra’s (meer dan de
gebruikelijke zorg). Licht dit in de aanvraag toe;
 U levert de zorg onbetaald en niet vanuit een vrijwilligersorganisatie;
 U bent 25 jaar of ouder (voor jonge mantelzorgers worden andere waarderingsactiviteiten
georganiseerd);
 Per mantelzorger kan één waardering (cadeaubon) worden aangevraagd;
 U gaat akkoord met registratie bij het Knooppunt Mantelzorg Brummen. De gegevens
worden vertrouwelijk behandeld en niet met derden gedeeld. U ontvangt het boek “Een
warme jas”.
Per adres kan 1 aanvraag worden ingediend.
Aanmelden kan tot en met 21 november 2016.
In de decembermaand worden de cadeaubonnen uitgereikt. De mantelzorgers ontvangen hierover
een bericht vanuit het Knooppunt Mantelzorg Brummen.
Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met Monique Steunenberg, mantelzorgcoach bij het
Knooppunt Mantelzorg Brummen. Dit kan via telefoonnummer (06) 53 110 177 of mailadres
[email protected]