Transcript Mantelzorgcompliment 2016

Mantelzorgcompliment 2016
Let op: heeft u in 2015 ook het mantelzorgcompliment van gemeente Heerlen ontvangen?
Dan hoeft u voor het mantelzorgcompliment 2016 geen nieuwe aanvraag in te dienen. Omdat
we uw gegevens al in 2015 hebben ontvangen stuurt de gemeente u in de 2e helft van oktober een kennisgeving tot toekenning voor het mantelzorgcompliment 2016. Dit betekent dat
u het mantelzorgcompliment 2016 automatisch ontvangt. Heeft u geen mantelzorger meer of
is uw bankrekeningnummer veranderd? Dan dient u dit naar waarheid aan ons door te geven.
Alle informatie hierover staat in de brief die u zult ontvangen.
Dit formulier opsturen naar:
1 Gegevens zorgvrager (de hulpbehoevende)
Gemeente Heerlen
Afdeling WS / 39121
Postbus 1
6400 AA Heerlen
14 045
+31(0)45 560 50 40
www.heerlen.nl
Burgerservicenummer (BSN)
Pagina
Geboortedatum Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geslacht  man  vrouw
1/2
Telefoonnummer
versienummer formulier
26.09.2016
IBAN kopie
Telefoon
Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie ID-bewijs bijvoegen
14 045
08.30 - 17.00 uur
bankafschrift bijvoegen
2 Gegevens mantelzorger
BSN Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geslacht  man  vrouw
Telefoonnummer
Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie ID-bewijs bijvoegen
 = aankruisen indien van toepassing
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
3 Ondersteuning voor mantelzorgers in Heerlen
2/2
Bent u al ingeschreven bij het Steunpunt Mantelzorg Parkstad  ja  nee
Indien nee, vul het bijgevoegde inschrijvingsformulier in. Stuur het op naar het Steunpunt voor
Mantelzorgers s.v.p. in een gesloten envelop zonder postzegel naar:
Steunpunt voor mantelzorgers
Antwoordnummer 4034
6400 VC Heerlen
4 Verzenden en indienen
Stuur dit aanvraagformulier, inclusief onderstaande bewijsstukken:
• een kopie van uw identiteitsbewijs én dat van uw mantelzorger;
• een kopie van een bankafschrift van uw bankrekening waarop wij het geld moeten
overmaken (in verband met naam/nummercontrole). Het IBAN rekeningnummer en
de naam rekeninghouder moeten duidelijk leesbaar zijn. Alle financiële informatie mag
afgedekt/doorgestreept worden.
op naar:
Gemeente Heerlen
Afdeling WS / 39121
Postbus 1
6400 AA Heerlen
Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Pas als u alle gevraagde gegevens heeft verstrekt,
neemt de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken binnen 8 weken een beslissing.
5 Ondertekening
Ik heb dit aanvraagformulier geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet dat het onjuist invullen van
het formulier strafbaar is. Ik stem ermee in dat de gemeente de gegevens controleert of gegevens
opvraagt bij relevante instanties en personen.
PlaatsDatum
Naam zorgvrager
Handtekening
Naam mantelzorger
Handtekening
 = aankruisen indien van toepassing
> lees verder
De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Mantelzorgcompliment 2016.
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
INSCHRIJVING STEUNPUNT IN VERBAND MET
MANTELZORGCOMPLIMENT GEMEENTE HEERLEN
Beste meneer/mevrouw,
Wij willen u graag in ons gegevensbestand registreren als mantelzorger. Om dit bestand zo goed en
compleet mogelijk te krijgen, hebben we uw medewerking nodig.
Vandaar dat wij u vragen het onderstaande formulier in te vullen en vervolgens aan ons te
retourneren.
N.B. Uw gegevens worden niet aan derden verstrekt, zorgvuldig behandeld en opgeslagen.
A.U.B. invullen in blokletters
Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer (vast)
Telefoonnummer mobiel
Emailadres
Geslacht

Man

Vrouw
Burgerlijke staat
Nationaliteit
Relatie met verzorgde/patiënt:
(b.v. degene waar ik voor zorg is mijn: partner, moeder/vader, broer/zus, buurvrouw etc.)
>de vragen gaan verder op de achterkant
Huidige ziektebeeld van verzorgde/patiënt:
Inhoud van zorgtaken:
(b.v. mee gaan naar het ziekenhuis, administratie, huishoudelijke hulp, gezelschap houden, bezoeken in kliniek.
lichamelijke verzorging)
Kunt u inschatten hoeveel uren per week u besteedt aan de zorgtaken?
Hoelang/sinds wanneer zorgt u voor de ander? (Aantal: weken, maanden of jaren)
Voelt u zich (over) belast door de zorg die u verleent?
Nooit
Soms
Regelmatig
Vaak
Stelt u het op prijs dat een consulent van het steunpunt telefonisch contact met u opneemt n.a.v. dit
formulier?
Ja
 Nee, ik neem zelf contact op als het nodig is
Opmerkingen:
Hartelijk dank voor uw medewerking
--------------------------------------------------------------------------------S.v.p in een gesloten envelop zonder postzegel, sturen naar:
Steunpunt voor Mantelzorgers
Antwoordnummer 4034
6400 VC Heerlen
Of mail naar: [email protected]