Transcript Modulo Minorenne - Share Your Time

IscrizionealProgettoShareYourTime–Minorenni
Nome
Cognome
Inqualitàdigenitoreotutorelegaledelminore:
Nome
Cognome
Età
Documentod’identitàTipologiaNumero
Codicefiscale
Comunediresidenza
Chiedediiscriversialla/alleattività
Laboratorioditeatro
Laboratoriodichitarra
Laboratoriodibassoelettrico
Laboratoriodipercussioni
Laboratoriodipitturadecorativa
Corsodilinguaspagnolaeculturasudamericana
Laboratoriodiarticircensi
1
Attivitàsportivaeall’ariaaperta
Attivitàimprontateallearningbydoing
•
E-Mail
•
Telefono
Le attività del Progetto Share Your Time sono totalmente gratuite, ma a numero chiuso.
Pertanto,perpermetterelafrequenzaancheallepersoneinlistadiattesa,dopotregiornidi
assenza continuativi senza preavviso e senza valide motivazioni oggettivamente verificabili,
nonèpiùconsentitalapartecipazionealleattivitàdelprogetto.
Almomentodellaconsegnadelpresentemoduloènecessarioesibireunvalidodocumento
diidentitàeilcodicefiscaleperverificarel’esattezzadeidatiinseriti.
Acconsento all’inserimento dell’indirizzo di posta elettronica sopraindicato nella mailing
list informativa delle iniziative dell’Assessorato alla Pubblica Istruzione, Politiche Educative,
Giovanili,Europee,GemellaggieBiblioteche.
AutorizzoiltrattamentodeidatipersonaliaisensidelDecretoLegislativo30giugno2003,n.
196“Codiceinmateriadiprotezionedeidatipersonali”
DataeluogoFirma
_____________________________________________________________________________
Le attività del Progetto Share Your Time saranno documentate attraverso immagini
fotograficheeripresevideo.PerpoteraderirealProgettoènecessariocompilareefirmarela
liberatoriadiseguitoriportata.
LIBERATORIA MINORENNI
(ANAGRAFICA GENITORI)
1.Io sottoscritto/a …………………………………. Nato/a il …………………………… a
.........................,
2
Prov. …………… Residente………………………………………..Codice fiscale
……………………………
1.Io sottoscritto/a …………………………………. Nato/a il …………………………… a
.........................,
Prov. …………… Residente………………………………………..Codice fiscale
……………………………
(NOME e COGNOME DEL MINORE) ……………………………………………………
Nata/o il ………………………. A …………………………. Prov……………Residente
………………………………. Codice fiscale ……………………………………
Con la presente
CEDE A TITOLO GRATUITO E AUTORIZZA
Il Comune di Albano Laziale e l’ Associazione Pro-Loco Cecchina anche ai sensi dall'art.
10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d'autore ad utilizzare
senza nulla a pretendere, in qualsiasi modo, per qualsiasi fine e senza limite di tempo, le
immagini che ritraggono il suddetto/a minore, e le riprese video che si svolgeranno in
occasione delle attività del progetto Share Your Time promosso dall’Assessorato alle Politiche
Giovani della città di Albano Laziale. La presente autorizzazione non consente l’uso
dell’immagine/video in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del minore.
Data e luogo
In qualità di esercente/i la potestà genitoriale:
1……………………………………… 2………………………………………
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