Nome e Cognome TITOLO DELL`OPERA : firma

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MODULO A
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE SINGOLA
PARTECIPANTE
Nome e Cognome
Nato a
Il
cap . ______ Prov. ____
Residente a
Via/Piazza
nr.
Recapito Telefonico
SCUOLA
E- Mail
Istituto
Cod. Mec.
Plesso di Via
Telefono
PARTECIPO PER LA SEZIONE
SCUOLA PRIMARIA
SECONDARIA 1 GRADO
SECONDARIA 2 GRADO
Classe ______________
Classe ______________
TITOLO DELL'OPERA :
Acconsento al trattamento dei dati personali qui riportati in conformità a quanto
indicato dalla normativa sulla riservatezza dei dati personali (D. Lgs. 196/03)
e solo relativamente allo scopo del Concorso in oggetto.
firma
data
(In caso di minori firma genitore o adulto referente)
Dichiaro che l’opera che presento è inedita e frutto del mio ingegno.
firma
data
(In caso di minori firma genitore o adulto referente)
INFORMATIVA
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dell’ ASD Gruppo sportivo Via Pareto” di Milano ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti il concorso L’interessato potrà
esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del Codice della privacy (già art. 13 della legge n. 675/1996) e potrà richiederne
gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo alla ASD Gruppo Sportivo Via Pareto .