Transcript Modulo iscrizione domenica 29 Gennaio

28/29 gennaio 2017
Palestra MilanoGymLab
c/o Circolo Logistico e Sportivo di Presidio della 1° Regione Aerea di Milano/Linate
MODULO DI ISCRIZIONE – DOMENICA 29 GENNAIO 2017
Allenamento con Elisa Meneghini e le campionesse della GAL Lissone
Accrediti 14:30
Start 15:15
Atlete
25,00€
Allenatori 20,00€
Per iscrizioni di gruppo contattare direttamente MilanoGymLab all’indirizzo
[email protected]
Nome
Cognome
Nato/a
il
Società
CF
Telefono
Mail (in stampatello)
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96
Inviare il modulo d’iscrizione compilato in ogni sua parte a [email protected]
Modalità di pagamento
 Bonifico (da allegare al presente modulo)
Milanogymlab 2013 Società Sportiva Dilettantistica arl
IT50F0311101645000000040852
Gruppo UBI Banche – Filiale di Milano MONTE DI PIETA’
 Assegno
Intestato a Milanogymlab 2013 SSDARL
 Contanti
Data_____________________
Firma__________________________________
(se minorenne firma del genitore o di chi ne fa le veci)
Il modulo cartaceo, firmato in originale, dovrà essere consegnato all’accredito
L’ingresso al Centro Sportivo è autorizzato ai soli iscritti
MILANOGYMLAB 2013 SSDARL
www.milanogymlab.it
[email protected] - +39 3284298962
C.F. 97662910153 – P.IVA 09154630967
In collaborazione con
DICHIARAZIONE DI ESONERO DI RESPONSABILITA’
Io sottoscritto e iscritto all’evento di domenica 29 gennaio 2017 presso la palestra della
società MilanoGymLab 2013 SSDaRL
Nome/Cognome ________________________________________________
DICHIARO
 di manlevare comunque nel modo più ampio per sé e per i suoi successori e aventi
causa a qualsiasi titolo gli organizzatori, tutto il personale organizzativo e l’istruttore
da ogni e qualsiasi obbligazione di corrispondere compensi di alcun genere a titolo
di risarcimento danni, rimborsi, ecc. nell’eventualità di un qualsiasi infortunio –
qualunque sia la sua durata, il suo esito e le relative conseguenze – che potessero
occorrere, e ciò qualunque possa essere la causa dell’infortunio a chiunque
imputabile, ivi comprese la società organizzatrice, la sua organizzazione, i suoi
preposti e dipendenti tutti ed in generale qualunque altro componente interessato;
 di garantire il perfetto stato di salute fisica e psichica, sollevando l’organizzazione
e i suoi dipendenti o collaboratori sportivo dilettantistici, da ogni responsabilità
per eventuali problemi fisici che possano sopraggiungere durante lo svolgimento
dell’attività;
 di liberare ed esonerare gli organizzatori, da ogni responsabilità civile e penale
per lo smarrimento o furto di oggetti personali nel corso della giornata;
 di acconsentire al trattamento dei dati personali. I dati saranno in ogni caso
trattati nel rispetto dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003;

di aver preso visione del regolamento del Circolo Logistico e Sportivo di Presidio della
1° Regione Aerea di Milano/Linate http://milanogymlab.it/2016/info-e-regolamento/
Data_____________________
MILANOGYMLAB 2013 SSDARL
www.milanogymlab.it
[email protected] - +39 3284298962
C.F. 97662910153 – P.IVA 09154630967
Firma__________________________________
(se minorenne firma del genitore o di chi ne fa le veci)
In collaborazione con