Transcript scarica modulo iscrizioni - Csen Trentino Alto Adige


Modulo Iscrizione Corso Istruttori
tessera CSEN n.________________
rilasciata dall’ASD_______________________________________
Name ___________________________________________
surname_________________________________________
born in _________________________ date _____________
CF______________________________________________
address ___________________________________________________________
city _________________________ zip cod __________ state ________________
mobile phone______________________________________
e-mail____________________________________________
Il sottoscritto dichiara:
Di essere in possesso dell’idoneità psicofisica (si allega certificato medico del medico curante).
Di accettare che la propria immagine fotografata o videoripresa durante le attività sportive
possa essere utilizzata dal CSEN e dalle associazioni ad essa affiliate per promozioni e
scopi previsti dallo statuto.
Di voler partecipare al corso istruttori che avrà inizio in data______________________
Data
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Firma per accettazione del Consiglio Direttivo
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firma del richiedente
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