Transcript Modulo di Iscrizione Summer Campus 2016

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ASD “SUMMER CAMPUS”
(ai sensi dell’art.4 dello statuto sociale)
A) DATI DEL MINORE:
Il sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a _____________________________________________________ Il ____________________
residente a _______________________ Via _____________________________________________
CAP _____________ Provincia ____________ C.F. _______________________________________
Tel. Abitazione _________________________
CHIEDE
di essere ammesso quale socio ordinario “tesserato” attenendosi allo statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali. Dichiara di aver preso nota dello Statuto e dell’eventuale Regolamento e di
accettarli integralmente.
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli
scopi statuari. Consento anche che i dati riguardanti l’iscrizione siano comunicati agli enti con cui
l’associazione collabora e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie.
Consento altresì all’ASD Summer Campus la pubblicazione di immagini che mi ritraggono durante il
centro estivo, sia sui social media che sul sito web, al solo scopo di pubblicizzare o documentare le
diverse attività svolte.Esente da bollo in modo assoluto - art. 7 - Tabella - allegato B - D.P.R.
26.10.1972 n. 642
Data ______________________
Firma ______________________
(firma del genitore in caso di minore)
________________________________
B) DATI DEL GENITORE:
Il/La Sottoscitto/a __________________________________________________________________
nato/a _________________________________________ Il_________________, genitore esercente
la patria potestà sul figlio minore s.d., con la presente autorizzo lo stesso a partecipare alle attività
dell’ASD SUMMER CAMPUS come centro estivo I LOVE SUMMER CAMPUS che si svolgeranno
presso il Circolo Sportivo “3T TENNIS ACADEMY” sito in Via Ponte Rosso, 1 - Santa Maria degli
Angeli, attività per la quale è chiesto il tesseramento al Csen e obbligatoriamente il certificato di
sana e robusta costituzione.
Il sottoscritto inoltre dichiara di essere a conoscenza e di accettare le condizioni relative al tesseramento ed alla copertura assicurativa infortuni fornita dalla tessera Csen e pertanto autorizza i responsabili
della ASD SUMMER CAMPUS al rilascio della tessera Csen per l’anno sportivo 2016.
Questo accordo diventa valido in ogni sua parte nel momento in cui viene presentata all’organizzazione
la richiesta di tesseramento Csen.
Tipo di documento____________________ Numero _____________________________________
Tel. Cellulare________________________ FaceBook _____________________________________
E-mail ___________________________________________________________________________
Data_______________
_______________________________________
(firma del genitore)
* Tutti i dati da compilare sono obbligatori