Transcript Chapter 13 - Rijksuniversiteit Groningen

Orthostatic hypotension in elderly patients.
Hartog, Laura
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to
cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2017
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Hartog, L. (2017). Orthostatic hypotension in elderly patients. [Groningen]: Rijksuniversiteit Groningen
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the
author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately
and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the
number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Download date: 01-02-2017
CHAPTER 13
Nederlandse Samenvatting
(Summary in Dutch)
Chapter 13
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39
190
ederlandse sa envatting u
ar in utch
ORTHOSTATISCHE HYPOTENSIE
Orthostatische hypotensie (OH) wordt gedefinieerd als een bloeddrukdaling van minstens
20 mmHg systolisch of 10 mmHg diastolisch binnen 3 minuten na een positieverandering
van liggend naar staand [1]. OH wordt veelvuldig gezien bij ouderen, en de prevalentie ervan
neemt toe met het ouder worden [1]. De prevalentie bij verpleeghuispatiënten varieert van
18 tot 50% [2-4].
De etiologie van OH is multifactorieel en kan veroorzaakt worden door een afname van
de baroreceptorgevoeligheid, falen van het autonome zenuwstelsel, hypertensie, het
gebruik van verschillende soorten medicatie (bijvoorbeeld antihypertensiva), hypovolemie
resulterend in onvoldoende ventriculaire vulling, en bedrust [5-9]. Met het ouder worden
neemt de baroreceptorgevoeligheid af en neemt de prevalentie van multimorbiditeit en
hoeveelheid medicatie toe. Dit alles kan een hogere prevalentie van OH tot gevolg hebben
[8, 10]. OH kan vergezeld worden door orthostatische klachten zoals een licht gevoel in het
hoofd, duizeligheid en flauwvallen [1, 10, 11].
DE ORTHOSTASE METING
De Internationale richtlijn geeft aan dat OH gemeten moet worden met een continu
bloeddrukmeter, met een positieverandering van liggend naar staand [1]. Echter, het gebruik
van deze richtlijn is in de klinische praktijk niet altijd haalbaar. Aangezien in de eerste lijn
een continu bloeddrukmeter meestal niet aanwezig is, wordt in de dagelijkse praktijk de
orthostatische bloeddruk bijna altijd met een automatische bloeddrukmeter (niet continu)
gemeten. Daarnaast blijkt dat veel oudere patiënten geen staande bloeddrukmeting kunnen
ondergaan in verband met mobiliteitsproblemen, wat er dan toe leidt dat de meting in
staande houding wordt vervangen door een meting in zittende houding. Zowel het type
bloeddrukmeter als het soort houdingsverandering kunnen van invloed zijn op de uitkomst
van de meting.
KLINISCHE CONSEQUENTIES VAN ORTHOSTATISCHE HYPOTENSIE
In verschillende onderzoeken wordt gesuggereerd dat de aanwezigheid van OH geassocieerd
is met een verhoogde kans op vallen, het vaker manifest worden van cardiovasculaire
ziekten en zelfs met voortijdige sterfte bij ouderen [9, 12-23]. Deze relatie tussen OH en
de verschillende klinische eindpunten is echter twijfelachtig. In veel van deze studies wordt
namelijk de relatie tussen OH en deze eindpunten beschreven zonder te corrigeren voor
191
13
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39
Chapter 13
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39
belangrijke risicofactoren, terwijl juist deze relatie beïnvloed kan worden door een aantal
van deze risicofactoren. Naast de onduidelijke invloed van OH op vallen en sterfte, zou OH
ook invloed kunnen hebben op de snelheid van revalideren of de ligduur in het ziekenhuis
dan wel op de revalidatieafdeling.
HYPERTENSIE BIJ OUDEREN
Zowel hypertensie als het gebruik van antihypertensiva worden veelal genoemd als oorzaken
van OH bij ouderen [1, 10, 24, 25]. Op dit moment wordt er wereldwijd gediscussieerd
over het nut en de noodzaak van strikte behandeling van hypertensie bij ouderen; het is
onduidelijk of intensieve behandeling van hypertensie zinvol is bij alle ouderen. De vraag
is allereerst of een verhoogde bloeddruk wel een voorspellende factor is voor voortijdige
sterfte bij kwetsbare ouderen.
KWALITEIT VAN LEVEN
Door de hoge prevalentie van multimorbiditeit bij ouderen is het belangrijk dat er, naast
eventuele medische behandeling, aandacht is voor gezondheidsbeleving en kwaliteit van
leven bij deze groep patiënten. Kwaliteit van leven gerelateerd aan ziekten en beperkingen
wordt ook wel ‘health related quality of life’ (HRQOL) genoemd. Multimorbiditeit,
depressie en verminderde cognitie zijn frequent aanwezig bij ouderen en hebben grote
invloed op HRQOL [26-31]. Een consequentie is dan ook dat HRQOL vaak erg laag is bij
verpleeghuispatiënten [27-29, 32-34]. Kennis over HRQOL bij een verpleeghuispatiënt kan
helpen een medisch beleid in te stellen, aan te passen of juist te stoppen. Gezien het feit
dat het sterfterisico binnen verpleeghuispatiënten al zo hoog is, kan HRQOL mogelijk wel
de belangrijkste onderbouwing zijn voor het instellen dan wel afzien van een medische (be)
handeling.
De doelen van dit proefschrift waren om onderzoek te doen naar de OH meting zelf, naar de
klinische relevantie van OH bij de oudere patiënt en naar verschillende factoren (waaronder
OH) welke van invloed zijn op revalidatie en sterfte bij verpleeghuispatiënten.
Een belangrijk deel van het proefschrift is gebaseerd op de uitkomsten van een prospectieve
studie die is uitgevoerd in een verpleeghuis. Gebruikmakend van de resultaten van deze
studie werd de relatie tussen OH en vallen, succesvolle revalidatie en mortaliteit onderzocht.
Daarnaast werd HRQOL in relatie tot mortaliteit in het verpleeghuis onderzocht. De overige
hoofdstukken van dit proefschrift zijn gebaseerd op een prospectieve cross-sectionele
192
ederlandse sa envatting u
ar in utch
studie uitgevoerd bij patiënten die de polikliniek interne geneeskunde bezochten, een
prospectieve cohort studie uitgevoerd bij ouderen, opgenomen in het ziekenhuis met
een heupfractuur, en tot slot een cross-sectionele studie uitgevoerd bij ouderen welke
deelnamen aan een mobiel valpreventieprogramma. Met behulp van deze studies werden
verschillende methoden om OH te meten onderzocht, werd de relatie tussen OH, spierkracht
en revalidatie onderzocht, en werd de relatie tussen verschillende definities van OH en
vallen of orthostatische klachten onderzocht.
RESULTATEN
In de hoofdstukken 2 en 3 worden verschillende methoden om OH te meten beschreven.
De verschillen in hemodynamische veranderingen en de prevalentie van OH tussen twee
verschillende positieveranderingen (staand versus zittend), en het gebruik van twee
verschillende metingen (continu versus interval) zijn onderzocht. Hoewel er geen verschil
in de prevalentie van OH wordt gezien tussen de staande en zittende metingen, blijkt dat
de overlap van patiënten met (en zonder) OH bij het vergelijken van de resultaten van
metingen bij beide positieveranderingen gering is. Ook bij het vergelijken van de continue
bloeddrukmeting met de interval meter worden andere patiënten met OH gediagnostiseerd,
ondanks dat er geen verschil in prevalentie wordt gezien.
In de hoofdstukken 4 en 5 wordt de relatie tussen OH en vallen beschreven. In een
prospectieve studie uitgevoerd in het verpleeghuis is geen relatie waargenomen tussen OH
en vallen. Echter, de meta-analyse in hoofdstuk 5 beschrijft wel een relatie tussen OH en tijd
tot het eerste valincident. Patiënten met OH blijken daarbij sneller een eerste valincident
door te maken dan patiënten zonder OH al is het onduidelijk of dat verband wel relevant is.
De relatie tussen OH en revalidatie bij oudere patiënten is beschreven in de hoofdstukken
6 en 7. Bij patiënten op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis is het bestaan van
OH gerelateerd aan een snellere revalidatie (hoofdstuk 6). Echter, bij patiënten met
een heupfactuur blijkt dat het bestaan van OH, gemeten in de eerste dagen van de
ziekenhuisopname, geen invloed heeft op de snelheid van revalidatie (hoofdstuk 7).
In hoofdstuk 8 is de relatie tussen bloeddruk en OH met sterfte in een verpleeghuispopulatie
beschreven. Er blijkt een relatie tussen OH en sterfte te zijn, maar alleen bij patiënten op
de afdeling psychogeriatrie: het bestaan van OH was hier gerelateerd aan een hogere
sterftekans. Tevens is in de totale verpleeghuispopulatie een hogere diastolische bloeddruk
gerelateerd aan een hogere sterfte. Echter, de additionele voorspellende waarde van zowel
193
13
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39
Chapter 13
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39
OH als bloeddruk bovenop de overige risicofactoren is zeer gering. In hoofdstuk 11 wordt aan
de hand van de studie in hoofdstuk 8 gediscussieerd over de relevantie van het behandelen
van hypertensie bij ouderen in het verpleeghuis. Gezien het feit dat de gerandomiseerde
studies naar hypertensie bij ouderen, zoals de HYVET en de SPRINT studies, alleen vitale
ouderen includeren, zijn deze in ieder geval niet te vertalen naar ouderen in het verpleeghuis.
In hoofdstuk 9 wordt de huidige definitie van OH bediscussieerd. Er blijkt geen relatie te
bestaan tussen OH gedefinieerd volgens de consensus definitie uit 1996 dan wel 2011 en
vallen of orthostatische klachten. Alleen een afname van >25% in systolische bloeddruk blijkt
gerelateerd te zijn aan orthostatische klachten, terwijl een afname van > 25% in diastolische
bloeddruk gerelateerd blijkt te zijn aan valincidenten.
Tot slot wordt in hoofdstuk 10 de relatie tussen HRQOL, revalidatie en sterfte in het
verpleeghuis beschreven. Ondanks dat HRQOL, gemeten met behulp van de RAND-36
vragenlijst, op verschillende subschalen gerelateerd blijkt te zijn aan sterfte, blijkt het geen
additionele waarde te hebben in het voorspellen van sterfte in het verpleeghuis.
CONCLUSIES
Op basis van de studies in dit proefschrift kan geconcludeerd worden dat:
1. wanneer afgeweken wordt van de Internationale richtlijn bij het meten van
orthostatische hypotensie bij oudere patiënten, andere patiënten gediagnosticeerd
worden met orthostatische hypotensie dan wanneer de richtlijn gevolgd zou zijn.
2. de klinische relevantie van orthostatische hypotensie, gedefinieerd volgens de
Internationale richtlijn, beperkt is bij oudere (verpleeghuis)patiënten.
3. bloeddruk en kwaliteit van leven een geringe tot geen voorspellende waarde
hebben in het voorspellen van sterfte in het verpleeghuis.
194
ederlandse sa envatting u
ar in utch
AANBEVELINGEN
De belangrijkste aanbevelingen van dit proefschrift zijn:
1. De benadering van orthostatische hypotensie bij oudere patiënten moet aangepast
worden.
a. Als bij mensen in een verpleeghuis op basis van bloeddrukmetingen
orthostatische hypotensie wordt vastgesteld, dan lijkt dat niet gerelateerd
aan klinische consequenties. Het is daarom de vraag of het nuttig is om dit
soort metingen te doen.
b. In plaats daarvan lijkt het verstandig om orthostase klachten uit te vragen
en op basis van die klachten actie te ondernemen.
c. In het uitzonderlijke geval dat een orthostatische bloeddrukmeting
wordt uitgevoerd, zal deze moeten plaatsvinden volgens de huidige
Internationale richtlijn.
2. Er zijn meer studies nodig om de klinische relevantie van de huidige definitie van
orthostatische hypotensie te onderzoeken.
3. De invloed van orthostatische hypotensie op vallen moet bevestigd worden door
middel van meer prospectieve studies.
4. De hypertensie behandeling bij kwetsbare ouderen en verpleeghuispatiënten moet
geïndividualiseerd worden, rekening houdend met klachten, levensverwachting en
(kans op) bijwerkingen van de gebruikte medicatie.
5. Onderzoek naar het gebruik van HRQOL binnen het verpleeghuis, als één van de
maten waarop beslissingen worden gefundeerd voor behandeling, is noodzakelijk.
13
195
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39
Chapter 13
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39
REFERENTIES
1.
Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic
hypotension. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of
Neurological Societies. 2006 Sep;13(9):930-6.
2.
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure
change and their clinical correlates in a frail, elderly population. Jama. 1997 Apr 23-30;277(16):1299304.
3.
Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HM, et al. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors
and risk profiles. American journal of epidemiology. 1996 Jun 1;143(11):1129-36.
4.
Valbusa F, Labat C, Salvi P, et al. Orthostatic hypotension in very old individuals living in nursing homes:
the PARTAGE study. Journal of hypertension. 2012 Jan;30(1):53-60.
5.
Medow MS, Stewart JM, Sanyal S, et al. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of orthostatic
hypotension and vasovagal syncope. Cardiology in review. 2008 Jan-Feb;16(1):4-20.
6.
Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on
falls in elderly persons. Archives of internal medicine. 2009 Nov 23;169(21):1952-60.
7.
Weiss A, Beloosesky Y, Kornowski R, et al. Influence of orthostatic hypotension on mortality among
patients discharged from an acute geriatric ward. J Gen Intern Med. 2006 Jun;21(6):602-6.
8.
Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and underrecognized problem in
hospitalized patients. Journal of the American Society of Hypertension : JASH. 2012 Jan-Feb;6(1):27-39.
9.
Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivela SL. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in
older persons. Archives of internal medicine. 1999 Feb 8;159(3):273-80.
10.
Ricci F, De Caterina R, Fedorowski A. Orthostatic Hypotension: Epidemiology, Prognosis, and
Treatment. J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 18;66(7):848-60.
11.
Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic
hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clinical autonomic
research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. 2011 Apr;21(2):69-72.
12.
Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, et al. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular
Health Study. CHS Collaborative Research Group. Hypertension. 1992 Jun;19(6 Pt 1):508-19.
13.
Veronese N, De Rui M, Bolzetta F, et al. Orthostatic Changes in Blood Pressure and Mortality in the
Elderly: The Pro.V.A Study. American journal of hypertension. 2015 Mar 11.
14.
Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM, et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men:
the Honolulu Heart Program. Circulation. 1998 Nov 24;98(21):2290-5.
15.
Verwoert GC, Mattace-Raso FU, Hofman A, et al. Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular
disease in elderly people: the Rotterdam study. Journal of the American Geriatrics Society. 2008
Oct;56(10):1816-20.
16.
Xin W, Lin Z, Mi S. Orthostatic hypotension and mortality risk: a meta-analysis of cohort studies. Heart.
2014 Mar;100(5):406-13.
17.
Angelousi A, Girerd N, Benetos A, et al. Association between orthostatic hypotension and
cardiovascular risk, cerebrovascular risk, cognitive decline and falls as well as overall mortality: a
systematic review and meta-analysis. Journal of hypertension. 2014 Aug;32(8):1562-71; discussion
71.
18.
Weiss A, Beloosesky Y Fau - Kornowski R, Kornowski R Fau - Yalov A, et al. Influence of orthostatic
hypotension on mortality among patients discharged from an acute geriatric ward. 20060630 DCOM20060911(1525-1497 (Electronic)).
19.
Casiglia E, Tikhonoff V Fau - Caffi S, Caffi S Fau - Boschetti G, et al. Orthostatic hypotension does not
increase cardiovascular risk in the elderly at a population level. 20131204 DCOM- 20140728(19417225 (Electronic)).
196
ederlandse sa envatting u
ar in utch
20.
Rose KM, Tyroler HA, Nardo CJ, et al. Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart
disease: the Atherosclerosis Risk in Communities study. American journal of hypertension. 2000
Jun;13(6 Pt 1):571-8.
21.
Benvenuto LJ, Krakoff LR. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: implications for
management of cardiovascular disease. American journal of hypertension. 2011 Feb;24(2):135-44.
22.
Scheffer AC, van Hensbroek PB, van Dijk N, et al. Risk factors associated with visiting or not visiting the
accident & emergency department after a fall. BMC health services research. 2013;13:286.
23.
Shaw BH, Claydon VE. The relationship between orthostatic hypotension and falling in older adults.
Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. 2014
Feb;24(1):3-13.
24.
Fedorowski A, Burri P Fau - Melander O, Melander O. Orthostatic hypotension in genetically related
hypertensive and normotensive individuals. 20090428 DCOM- 20090723(1473-5598 (Electronic)).
25.
Moonen JE, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, et al. Effect of discontinuation of antihypertensive
medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE
Study Leiden. Age and ageing. 2016 Jan 11.
26.
Dev MK, Paudel N, Joshi ND, Shah DN, Subba S. Psycho-social impact of visual impairment on healthrelated quality of life among nursing home residents. BMC health services research. 2014;14:345.
27.
Kanwar A, Singh M, Lennon R, et al. Frailty and health-related quality of life among residents of longterm care facilities. Journal of aging and health. 2013 Aug;25(5):792-802.
28.
Almomani FM, McDowd Jm Fau - Bani-Issa W, Bani-Issa W Fau - Almomani M, Almomani M. Healthrelated quality of life and physical, mental, and cognitive disabilities among nursing home residents in
Jordan. 20140124 DCOM- 20140912(1573-2649 (Electronic)).
29.
Drageset J, Natvig GK, Eide GE, et al. Differences in health-related quality of life between older nursing
home residents without cognitive impairment and the general population of Norway. Journal of
clinical nursing. 2008 May;17(9):1227-36.
30.
Ferrer A, Formiga F Fau - Cunillera O, Cunillera O Fau - Megido MJ, et al. Predicting factors of healthrelated quality of life in octogenarians: a 3-year follow-up longitudinal study. 20150524(1573-2649
(Electronic)).
31.
Sitoh YY, Lau Tc Fau - Zochling J, Zochling J Fau - Schwarz J, et al. Determinants of health-related quality
of life in institutionalised older persons in northern Sydney. 20050211 DCOM- 20050610(1444-0903
(Print)).
32.
Missotten P, Squelard G, Ylieff M, et al. Quality of life in older Belgian people: comparison between
people with dementia, mild cognitive impairment, and controls. International journal of geriatric
psychiatry. 2008 Nov;23(11):1103-9.
33.
Wetzels RB, Zuidema SU, de Jonghe JF, Verhey FR, Koopmans RT. Determinants of quality of life in
nursing home residents with dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;29(3):189-97.
34.
Tabali M, Ostermann T, Jeschke E, Dassen T, Heinze C. Does the care dependency of nursing home
residents influence their health-related quality of life?-A cross-sectional study. Health and quality of
life outcomes. 2013;11:41.
13
197
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30
R31
R32
R33
R34
R35
R36
R37
R38
R39