Transcript Allegato 1 Domanda iscrizione AeC Lodi

SCHEDA DI ISCRIZIONE
Nome..................................................................
Cognome...........................................................
Nato a.................................................................Prov..................il................................
Residente a.........................................................Prov..................Cap...........................
In via...................................................................N°......................
Codice Fiscale.................................................................................................................
Telefono Casa.....................................................mobile...................................................
Fax.......................................................................
Indirizzo e-mail.................................................................................................................
Specialità principale..........................................secondaria............................................
Brevetto N°.........................................................anno......................................................
Attestato N°........................................................anno.......................................................
Licenza FAI N°..................................................anno......................................................
Tessera Giudice di Gara N°..............................categoria...............................................
II sottoscritto, a norma dell'ari.23 del D.lgs. 196/2003 autorizza l'Aero Club di Lodi alla conservazione,memorizzazione
ed utilizzazione, per fini istituzionali, dei dati personali sopra riportati
DATA......................................................................
Firma........................................................................
Soci presentatori : 1.................................................Firma...............................................
2.................................................Firma................................................
Frazione Vigarolo - 26812 BORGHETTO LODIGIANO (LO) mail: [email protected]