DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DEGLI ESPERTI ESTERNI

(da redigere in carta semplice)

Al Dirigente Scolastico dell'ISTITUTO COMPRENSIVO Via Piccinni, 10 73010 Porto Cesareo (LE

) Il/La sottoscritto/a_ _______________________________________________________________________ _______ Nato/a___a _____________________________________ (prov. _______ ) il ________________________________ ______ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__! residente a ____________________ Via ______________________________________ n. ___ (prov. ________) C.A.P.________________ Recapito telefonico per comunicazioni inerenti il presente avviso_____________ ________________________________ E-mail __________________________________________

domicilio

(

solo se diverso dalla residenza

)

Via_________________________n. ______ Città __________________ CAP__________ Prov. (___)

Chiede

di essere ammesso/a alla selezione ad evidenza pubblica indetta da codesto istituto con nota prot. n° 2200/C24 del 19/04/2016 per la figura professionale:

Psicologo

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del suddetto decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci quanto segue: di essere cittadino/a italiano/a oppure del seguente Stato dell’Unione Europea ____________________________ ; di essere in godimento dei diritti civili e politici di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziario; di essere in possesso del seguente titolo di studio____________________________________ conseguito presso l’Università ______________________________________ con sede in_________________ nell’anno _________ ; di essere iscritto/a all’albo professionale di __________________ presso ___________________________ con decorrenza ____________ (solo per gli psicologi) Allega alla presente i seguenti documenti: fotocopia del documento di identità in corso di validità con firma in originale curriculum professionale in formato europeo aggiornato indicante solo i titoli che effettivamente interessano alla predetta selezione Tabella per la valutazione dei titoli debitamente compilata e con la personale attribuzione dei punteggi

-

solo per i concorrenti di cittadinanza non italiana o di uno degli Stati membri

: copia del documento di identità o passaporto copia del permesso di soggiorno o della ricevuta di richiesta di rinnovo Con la sottoscrizione della presente domanda autorizzo l’Istituto al trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.Lgs 196/03, per le finalità ed adempimenti connessi e derivanti dall’effettuazione della presente procedura. FIRMA Li, ..............................................................