Transcript Modello di domanda Mediatore Interculturale

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DEGLI ESPERTI ESTERNI
(da redigere in carta semplice)
Al Dirigente Scolastico
dell'ISTITUTO COMPRENSIVO
Via Piccinni, 10
73010 Porto Cesareo (LE)
Il/La sottoscritto/a_ _______________________________________________________________________ _______
Nato/a___a _____________________________________(prov. _______ ) il ________________________________ ______
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__! residente a ____________________
Via ______________________________________ n. ___ (prov. ________) C.A.P.________________
Recapito telefonico per comunicazioni inerenti il presente avviso_____________ ________________________________
E-mail__________________________________________
domicilio (solo se diverso dalla residenza)
Via_________________________n. ______ Città __________________ CAP__________ Prov. (___)
Chiede
di essere ammesso/a alla selezione ad evidenza pubblica indetta da codesto istituto con nota prot. n° 2200/C24
del 19/04/2016 per la figura professionale:
Mediatore Interculturale
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del suddetto decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci quanto segue:
di essere cittadino/a italiano/a oppure del seguente Stato dell’Unione Europea ____________________________;
di essere in godimento dei diritti civili e politici
di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al
casellario giudiziario;
di essere in possesso del seguente titolo di studio____________________________________ conseguito presso
l’Università ______________________________________ con sede in_________________ nell’anno _________ ;
di essere in possesso del diploma di scuola secondaria superiore ____________________________________________
conseguito presso ____ _____________________________con sede in_________________ nell’anno _________ e della
qualifica professionale di mediatore interculturale acquisita mediante corsi di formazione professionale riconosciuti dall’Ente
Regione della durata minima di 600 ore (solo per la figura di Mediatore Interculturale)
Allega alla presente i seguenti documenti:
fotocopia del documento di identità in corso di validità con firma in originale
curriculum professionale in formato europeo aggiornato indicante solo i titoli che effettivamente interessano
alla predetta selezione
Tabella per la valutazione dei titoli debitamente compilata e con la personale attribuzione dei punteggi
-
solo per i concorrenti di cittadinanza non italiana o di uno degli Stati membri:
copia del documento di identità o passaporto
copia del permesso di soggiorno o della ricevuta di richiesta di rinnovo
Con la sottoscrizione della presente domanda autorizzo l’Istituto al trattamento dei miei dati personali, ai
sensi del D.Lgs 196/03, per le finalità ed adempimenti connessi e derivanti dall’effettuazione della presente
procedura.
FIRMA
Li, ..............................................................