BANCA INTERPROVINCIALE S.p.A. Società per Azioni Sede legale ed amministrativa in Modena (Mo) via Emilia Est, n. 107 Iscritta all'Albo delle banche al n. 5710 Capitale Sociale euro 40.000.000,00= (interamente versato) Numero di iscrizione nel Registro delle Imprese di Modena Codice Fiscale e Partita Iva 03192350365 OFFERTA AL PUBBLICO DI OBBLIGAZIONI c.d.

PLAIN VANILLA

codice Isin IT0004986847 DENOMINATE “Banca Interprovinciale Tasso Fisso 3,50% 15.01.2014 – 15.01.2017”

Il/la sottoscritto/a ___________________________________ residente a _________________________________ via ____________________________ n. ______tel. ___________ c.f. ____________________________________ tipologia di documento d'identità _________n. documento__________________ data di scadenza_____________ DICHIARA di essere a conoscenza che, in relazione all'offerta pubblica di sottoscrizione/vendita del sopradescritto strumento finanziario, è stato pubblicato il Prospetto Semplificato. DICHIARA di essere informato che copia del Prospetto Semplificato e relative condizioni definitive può essere richiesto gratuitamente presso la sede, le filiali e sul sito internet dell'emittente ( www.bancainterprovinciale.it

). DICHIARA di essere stato avvisato circa i “FATTORI DI RISCHIO” relativi all’Emittente e proprio dell’investimento obbligazionario. DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE i termini e le condizioni dell'offerta al pubblico degli strumenti finanziari oggetto dell'offerta illustrati nella documentazione relativa al prestito sopra indicata. Detta documentazione è costituita dal Prospetto Semplificato. PRENDE ATTO che la Banca ha nell'operazione in esame un interesse in conflitto in quanto emittente, collocatore, ed opera quale Agente per il calcolo. DICHIARA di essere stato compiutamente informato che circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con l'offerta in oggetto; RICONOSCE esplicitamente che, nel corso dell'offerta: a) l'Emittente si riserva di chiudere anticipatamente la presente offerta o di prorogare la stessa. DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 95-

bis

del d.lgs., n. 58/98 (Tuf) avrà facoltà di revocare l'accettazione dell'acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. RICHIEDE N. _________________ strumenti finanziari di nominali euro 1.000,00= cadauno, al prezzo di emissione di euro 1.000,00= per valore nominale complessivo di euro ________________________________ (euro ____________________________________) Data ed ora Timbro e Firma dell'emittente/offerente _____________ __________________________________ Firma del richiedente _________________________________