Allegato 1(modello di domanda)

Al Dirigente Scolastico Dell’Istituto Comprensivo di Campodarsego 35011 CAMPODARSEGO (PD)

Disponibilità

al progetto

“Educazione all’affettività”

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a il ______________________________ a _______________________________________________ residente a ______________________________________________________________________________ in via _______________________________________________ nr.tel:______________________________ cittadinanza _________________________________ codice fiscale ________________________________ partita iva (se titolare) nr._______________________ in relazione all’insegnamento richiesto dall’avviso Prot. n. 2648/C12d2 del 01/10/2016 dichiara la propria disponibilità quanto segue:. Il/La sottoscritt_ dichiara sotto la propria responsabilità: [ ] essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati Membri dell’U.E.; [ ] godere dei diritti civili e politici; [ ] non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario; [ ] di non essere sottoposto a procedimenti penali.

A tal fine dichiara sotto la propria disponibilità, agli effetti dell’art.46 del DPR 28/12/2000 nr,445, di essere in possesso dei titoli e/o requisiti elencati nel curriculum allegato alla presente domanda e di essere consapevole delle proprie responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci.

Per l’attività suindicata __l__ sottoscritt__ dichiara il proprio compenso orario Lordo corrispondente ad € ___________ (________________________________)

importo in lettere

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Dlgs. 30 giugno 2003 nr.196 e Decreto MPI 07/12/2006 nr.305 “Codice in materia di protezione dei dati personali) ______________________lì_________________ Firma _______________________ Allega 1 curriculum