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IL RIMBORSO DEL COSTO PER LA SOSTITUZIONE DEI MEDICI DI ASSISTENZA
PRIMARIA
Come noto l’art. A1 della polizza n. 81301025 rubricato “Oggetto dell’assicurazione”, statuisce: “La Società
corrisponde all’Assicurato, che a causa di malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio si trovi
nell’impossibilità di prestare la propria opera ed abbia comunicato tale impossibilità alla competente ASL e
quindi sia stato sostituito da altro medico, il rimborso dell’effettiva spesa sostenuta dall’Assicurato stesso nei limiti riportati al successivo Art. A2 -, a presentazione della fattura o della ricevuta fiscalmente valida,
quietanzata per avvenuto pagamento, rilasciatagli dal collega sostituto”.
Di conseguenza, oggetto di copertura assicurativa della polizza de quo è il danno patrimoniale emergente,
ossia la perdita economica subita dall’assicurato che si traduce nel costo sopportato per il pagamento del
soggetto chiamato a sostituire il medico di Assistenza Primaria che, a causa di malattia o infortunio, sia
temporaneamente e totalmente inabile allo svolgimento dell'attività professionale.
Orbene, sul punto occorre precisare che l'iter di valutazione delle richieste di apertura sinistri consta di due
fasi:
1. nel corso della prima fase i Valutatori accertano la sussistenza dei presupposti clinico-medici che
garantiscono l'operatività della copertura assicurativa prendendo in esame, in primo luogo, la
certificazione medica (detta fase è definibile come: valutazione della documentazione attestante le
precondizioni clinico-mediche che danno diritto alla richiesta di rimborso del danno patrimoniale);
2. durante la seconda fase (cui accedono le richieste che superano la prima) la valutazione assume ad
oggetto la documentazione inerente al danno patrimoniale subito (tale fase è definibile come:
valutazione dei documenti che comprovano il danno patrimoniale subito).
Solo al termine delle due fasi i valutatori procedono ai conteggi finalizzati alla quantificazione del rimborso
secondo le disposizioni presenti sul normativo di polizza (ci si trova nella cosiddetta fase di liquidazione del
danno).
Orbene, sulla base di quanto fin qui descritto, al fine di dare completa e corretta informativa agli assicurati,
sembra utile evidenziare che, nel corso della fase di liquidazione del danno, i Valutatori prendono in
considerazione esclusivamente la documentazione fiscale provvista di Partita IVA del medico sostituto.
Inoltre, ci possono essere casi in cui il medico titolare di rapporto convenzionale di Assistenza Primaria sia
stato sostituito da due o più sanitari durante il periodo di malattia. Considerato il fatto che è posto a carico
dell'assicurato l'onere di presentare la relativa documentazione fiscale rilasciata dai vari sostituti, i Valutatori
procederanno a liquidare in via esclusiva il costo delle sostituzioni di cui è stata presentata detta
documentazione attestante il danno patrimoniale. In altre parole, se a esempio un titolare è stato sostituito
da più sostituti ma presenta un'unica fattura, su quella saranno effettuati i conteggi e liquidato il danno.