Transcript Modulo Denuncia Sinistri - Intesa Sanpaolo Assicura

Spettabile
INTESA SANPAOLO ASSICURA S.P.A.
Ufficio Sinistri – C.so Inghilterra, 3
10138 Torino
[email protected]
MODULO DI DENUNCIA
“POLIZZA MALATTIE GRAVI”
Polizza N° ……………………….
Cognome e Nome (Contraente):……………………………………………
COGNOME(ASSICURATO):
NOME (ASSICURATO):
C.F.:
INDIRIZZO:
CAP:
TELEFONO/CELLULARE:
E-mail:
GRAVE PATOLOGIA OGGETTO DEL SINISTRO:
□ INFARTO MIOCARDICO
□ CANCRO
□ INSUFFICIENZA EPATICA CRONICA TERMINALE
□ ICTUS CEREBRALE
□ TRAPIANTO D’ORGANO
□ INSUFFICIENZA RENALE
□ COMA □ SCLEROSI MULTIPLA
□ SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA □ PARALISI
DESRIZIONE DELL’ACCADUTO IN CASO DI PATOLOGIA CONSEGUENTE AD INFORTUNIO
Data………………………………..Luogo………………………………Ora………………………………….
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Si allega:
 La dichiarazione del medico specialista che attesti lo stato di salute dell’assicurato
 Diagnosi della malattia denunciata
 Cartella clinica
 Eventuale altra documentazione medica
Per informazioni relative al sinistro è possibile spedire una mail al seguente indirizzo:
[email protected].
In relazione alla denuncia del sinistro Vi indico di seguito le coordinate bancarie per l’accredito del bonifico:
C/C Intestato a: ……………………………………………………………………………
IBAN…………………………………………………………………………………….
Data della denuncia: . ........ /........ / ................
Firma dell’Assicurato/a………………………………………………………..