Transcript Postaprotezione Condominio Modulo di Denuncia Sinistro

FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE
Postaprotezione Condominio
Modulo di Denuncia Sinistro
Il presente Modulo è da spedire:
- a mezzo raccomandata a/r a: Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3
- 00144 Roma, oppure
- a mezzo fax al numero: 06.54.92.44.75
(apporre una crocetta sulla voce interessata)
q Incendio e altri danni ai beni
q Ricorso Terzi
q Responsabilità Civile Fabbricato
q A - Fenomeno elettrico e rottura lastre
q B - Acqua condotta e ricerca guasti
q C - Eventi atmosferici e sociopolitici
q D - Estensione Responsabilità civile
Numero Polizza:.............................................. Nominativo del Contraente:...................................................
Indirizzo:.........................................................................................................................................................
Codice Fiscale:................................................................ Telefono:................................................................
È assicurato per tali eventi presso altre Compagnie (se sì quali)?........................................................................
Nominativo/i del/i o dei danneggiato/i - controparte/i:............................................................................................
Recapito/i danneggiato/i - controparte/i (indirizzi, telefoni, fax, email)...................................................................
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Data del sinistro: ....../....../.......... Accaduto in (comune, provincia, località):.................................................
Descrizione particolareggiata e circostanziata dell’avvenimento:......................................................................
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Beni danneggiati:............................................................................................................................................
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Documentazione allegata ......................................................................................................................................
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Modalità di pagamento prescelta per la liquidazione (barrare con “x” la modalità prescelta):
qAccredito sul C/C dell’Assicurato IBAN ............................................................................................................
q Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (N° ............... )
qAssegno intestato all’Assicurato
Luogo e data................................. ....../....../.......... Firma Contraente...........................................................