FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE

Postaprotezione Infortuni Basic Modulo di Denuncia Sinistro

Il presente Modulo è da spedire: - a mezzo raccomandata a/r a:

Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3

- 00144 Roma, oppure - a mezzo fax al numero: allegata al Poste Assicura S.p.A.

06.54.92.44.75

, unitamente ai documenti indicati nella “Guida alla compilazione del Modulo di Denuncia Sinistro” Fascicolo Informativo. Per qualsiasi chiarimento chiamare il Numero Verde 800.13.18.11 di

Dati del Contraente

Numero di polizza .................................................................................................................................................

Cognome ..................................................................................... Nome ...............................................................

Data di nascita ...../...../......... Luogo di nascita........................................................................... Sesso q M q F Indirizzo ............................................................................................................................... C.A.P. .....................

Comune ............................................................................................................................... Prov. .......................

Codice Fiscale Indirizzo e-mail ..................................................................

Recapito telefonico ...................................................

Dati dell’Assicurato che ha subito l’infortunio

(se diverso dal Contraente)

Cognome ..................................................................................... Nome ...............................................................

Data di nascita ...../...../......... Luogo di nascita.............................................................................. Sesso q M q F Indirizzo .................................................................................................................................C.A.P. .................... Comune ................................................................................................................................ Prov. ......................

Codice Fiscale Recapito telefonico ...................................................

Indirizzo e-mail ..................................................................

Dati relativi all’infortunio (barrare con “x” il caso che interessa):

Invalidità permanente q Morte q Data accadimento ...../...../......... Ora ................... Luogo dell’infortunio ..............................................................

Descrizione causa e circostanze dell’infortunio ..................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Descrizione conseguenze immediate/Diagnosi .....................................................................................................

............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

Modalità di pagamento prescelta e riferimenti per la liquidazione (barrare con “x” la modalità prescelta):

q Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N° ............... ) .........................................................................................................................................................................

Luogo e data ..............................................................................................................................................................

Firma dell’Assicurato (o di chi ne fa le veci) ..........................................................................................................