Transcript Attest obesitasprogramma 2017.indd

Aanvraag tegemoetkoming
obesitasprogramma
CM Antwerpen geeft aan leden die een multidisciplinaire groepstherapie obesitas volgen in een centrum of een algemeen of
universitair ziekenhuis*, een éénmalige tegemoetkoming van 50 % van de persoonlijk gedragen kosten, met een maximum
van 250 euro.
Dit vul je zelf aan:
Kleef je gele klever of vul aan:
Voornaam en naam:
Straat en nummer:
Kleef hier je CM-klever
Postcode en gemeente:
CM-lidnummer:
Dit vult het centrum aan:
Naam van het programma:
Naam van het ziekenhuis of centrum:
Straat en nummer:
Postcode en gemeente:
Periode en datum voltooiing van het programma:
Oplegkosten betaald door de deelnemer (De kost van geneeskundige verstrekkingen waarvoor een tegemoetkoming uit de verplichte ziekteverzekering kan gegeven worden, mag niet worden meegeteld):
Naam en handtekening van de verantwoordelijke:
Dit moet je weten:
• De doorverwijzing naar de groepstherapie moet gebeuren op doktersvoorschrift.
• De deelnemer kan eenmalig een tegemoetkoming ontvangen van 50 % van de persoonlijk gedragen kosten,
verminderd met de kostprijs van de verstrekkingen waarvoor de rechthebbende recht heeft op een tegemoetkoming vanuit de verplichte ziekteverzekering, met een maximum van 250 euro.
• Er wordt geen tussenkomst gegeven in de wettelijke remgelden.
• Vul dit formulier volledig in en bezorg het aan CM – dit kan gratis via een CM-brievenbus in je buurt.
• De tegemoetkoming wordt uitbetaald wanneer het programma voltooid is en volledig gevolgd werd.
*groepsprogramma voor obesitas moet aangeboden worden via een multidisciplinair team met minstens een voedingsdeskundige,
een psycholoog of arts en een bewegingsdeskundige.
CM Antwerpen
Molenbergstraat 2
2000 Antwerpen
www.cm.be