Transcript Attest obesitas

AANVRAAG TEGEMOETKOMING OBESITASPROGRAMMA
CM regio Mechelen-Turnhout geeft aan leden die een multidisciplinaire groepstherapie obesitas volgen in een centrum of een algemeen of universitair ziekenhuis*, een éénmalige tegemoetkoming van 50% van de persoonlijk gedragen kosten, met een maximum van 250 euro.
Dit vul je zelf aan:
Kleef je CM-klever of vul aan:
Voornaam en naam:
Straat en nummer:
Kleef hier je CM-klever
Postcode en gemeente:
CM-lidnummer:
Dit vult het centrum aan:
Naam van het programma:
Naam van het ziekenhuis of centrum:
Straat en nummer:
Postcode en gemeente:
Periode van het programma: Oplegkosten betaald door de deelnemer (De kost van geneeskundige verstrekkingen waarvoor een tegemoetkoming uit de verplichte ziekteverzekering kan gegeven worden, mag niet worden meegeteld): Naam en handtekening van de verantwoordelijke:
Dit moet je weten:
• De doorverwijzing naar de groepstherapie moet gebeuren op doktersvoorschrift.
• De deelnemer kan eenmalig een tegemoetkoming ontvangen van 50% van de persoonlijk gedragen kosten, verminderd met de kostprijs van de verstrekkingen waarvoor de rechthebbende recht heeft op een tegemoetkoming vanuit de verplichte ziekteverzekering, met een maximum van 250 euro.
• Er wordt geen tussenkomst gegeven in de wettelijke remgelden.
• Vul dit formulier volledig in en bezorg het aan CM - dit kan gratis via de CM-brievenbus in je buurt.
* groepsprogramma voor obesitas moet aangeboden worden via een multidisciplinair team met minstens een voedingsdeskundige, een psycholoog of arts en een bewegingsdeskundige.
CM regio Mechelen-Turnhout
014 40 31 11
[email protected]
01-01-2017
www.cm.be