Transcript in PDF - Loopclub Sportiva Gelrode

Beste sportieveling,
Wens je lid te worden van onze loopclub (voor de periode tot 31/12/2017) dan kan dit door:
- alle persoonsgegevens (1) hieronder – die we nodig hebben voor SPORTA - duidelijk leesbaar
in te vullen en het tijdens een training af te geven aan Dirk, Willy of Eric EN
- het betalen van 17,00 euro (OF € 14,00 voor het 2de of 3de of … gezinslid, wonende op
hetzelfde adres) via overschrijving op rekeningnr IBAN BE63 0682 2146 8508.
We gaan proberen iedereen aan het juiste loopsinglet te helpen vandaar de bijkomende vraag op
het aansluitingsformulier.
NAAM ……………………………………………………….. VOORNAAM ……………………………………………………………..
Geboortedatum …..............................................
Rijksregisternummer
STRAAT ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr …………………. Bus ……
POSTNUMMER ………..
GEMEENTE …………………………………………………………………
TelefoonNr en/of GSM-Nr ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
E-Mailadres ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ik ben ook lid van een andere sportclub: JA – NEEN (2)
Loopsinglet (krijg je bij inschrijving)
0 Ik bezit geen loopsinglet en wens maat …..... (Heren –Dames) (*).
Datum + handtekening
1
Conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking
van de persoonsgegevens, zullen uw gegevens deel uitmaken van een automatische verwerking in het bestand van
Sporta-federatie vzw en de Ethias verzekering ten behoeve van een correcte dossierbehandeling.
Sommige van uw gegevens zullen ook gebruikt worden bij inschrijvingen voor diverse clubactiviteiten (o.a. deelname
aan joggings).
U mag uw gegevens inkijken, laten verbeteren of schrappen als u dat wenst met toepassing van de wet op de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 8 december 1992.
2
Schrappen wat niet past.
Versie: 8/01/2017