Transcript ALLEGATO A - Istituto Comprensivo 11

Allegato A
Domanda per la partecipazione avviso esplorativo per manifestazione di interesse soggetti
qualificati per il conferimento di eventuali incarichi per le attività progettuali per l' a.s. 20162017 rivolte agli alunni della scuola secondaria di I°grado Saffi di questo Istituto.
prot.n. 12/C14 del 04/01/2017
Alla Dirigente Scolastica
dell’Istituto Comprensivo N. 11
via Beroaldo 34
40127 Bologna
Dati Personali
Cognome e nome
Data di nascita
Luogo di nascita (Comune,Provincia,Stato)
Nazionalità
Codice fiscale
Luogo di residenza: (Comune,Provincia,Stato)
Indirizzo
Luogo di domicilio: (Comune,Provincia,Stato)
Recapito telefonico
Recapito e -mail
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco dei soggetti qualificati per il conferimento di eventuali incarichi
individuali esterni aventi ad oggetto attività progettuali______________________________
___________________________________________________(indicare quali punti 1-2-3-4).
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.
76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA
1) di aver esaminato le condizioni contenute nell’avviso di selezione e di accettarle
integralmente, incondizionatamente e senza alcuna riserva;
2) di essere dipendente di altra amministrazione pubblica ______________________
___________________________________________________ a tempo
determinato / indeterminato;
3) ovvero di non essere dipendente di altra Amministrazione pubblica e cioè:
• lavoratore autonomo con partita IVA n. __________________________________;
• iscritto nell’elenco o Albo o ruolo ______________________________________;
• altro______________________________________________________________;
4) ovvero di essere Legale rappresentante di associazione, ente o società etc. con intestazione
____________________________________, indirizzo________________________ partita
Iva n._____________________________________;
5) di possedere i requisiti indicati nell’avviso di selezione;
6) di essere cittadino italiano o dello Stato UE_____________________________________;
7) di godere dei diritti civili e politici;
8) di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione o altre pene accessorie;
9) di non avere procedimenti penali in corso;
10) di non aver riportato a suo carico condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis,
600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero irrogazione di
sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari;
11) di possedere il seguente titolo di studio: _____________________________________;
12) di aver maturato esperienza documentata in attività progettuali attinenti la manifestazione di
interesse (come da curriculum vitae allegato);
13) di essere disponibile a sostenere colloquio con l’ufficio di dirigenza per l’eventuale
conferimento di incarico e di accettare le condizioni organizzative proposte dall’Istituzione
Scolastica;
14) di volere ricevere le comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente recapito di
posta elettronica e telefonico :
_____________________________________________________________
Allega i seguenti documenti:
1. Copia documento di identità;
2. Copia del codice fiscale;
3. Curriculum vitae redatto secondo il modello europeo e debitamente sottoscritto;
Luogo e data____________________
Firma _________________________________
N.B.
Ai sensi del D.P.R. 445/2000 art. 38, la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione se apposta
in presenza del Funzionario addetto o l'istanza è presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché
non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità.
Informativa per il trattamento dei dati personali identificativi (art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati
personali”) .
Tutte le informazioni, connesse o strumentali alla nomina di cui trattasi, saranno utilizzate esclusivamente per gli scopi
previsti dalla manifestazione di interesse nel pieno rispetto delle disposizioni del D.lgs 30/06/2003 n.196 – Codice in
materia di protezione dei dati personali. Il titolare dei dati forniti è l’Istituto d’Istruzione Secondaria Ai sensi
dell’articolo 7 comma 3 del D.lgs n.196/2003, il candidato potrà in qualunque momento ottenere l’aggiornamento, la
rettifica e l’integrazione dei dati.
Data______________
Firma __________________________________