Transcript Modello DP - UTI del Canal del Ferro

Modello “Domanda partecipazione”
Timbro o intestazione del
concorrente
Spett. UFFICIO UNICO (C.U.C.)
C/O UNIONE TERRITORIALE
INTERCOMUNALE DEL CANAL DEL
FERRO E VAL CANALE
Marca da bollo da
Euro 16,00
Via Pramollo n. 16
33016 - PONTEBBA
OGGETTO: Appalto mediante procedura aperta per l’esecuzione dei lavori: “1° LOTTO -PROGETTO
PISUS- INTERVENTO A6- COMPLETAMENTO DEL RECUPERO CONSERVATIVO AI FINI DELLA
RIQUALIFICAZIONE FUNZIONALE E 2° LOTTO -MANUTENZIONE STRAORDINARIA DEL
TETTO” DELL’EDIFICIO EX DIREZIONE MINIERA DI CAVE DEL PREDIL IN COMUNE DI
TARVISIO. CUP H82I11000170006 e H81E16000230004 CIG 69267739E6
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI GARA
Il sottoscritto____________________________________nato a ___________________il____________________
residente a _____________________________________in via_____________________________________n.___
codice fiscale personale___________________________
in qualità di (titolare, legale rappresentante, institore, procuratore)______________________________________
dell’Impresa______________________________avente sede a
____________________________________
in via___________________________________ ____n.________CAP______________Prov._________________
con codice fiscale n. _______________________________ con partita IVA n. _____________________________
in riferimento ai lavori in oggetto
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta per l’appalto dei lavori indicati in oggetto, come:
o
impresa singola;
ovvero
o
capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;
ovvero
o
mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE.
Luogo e data,_____________________
Firma
_______________________________
NOTA BENE:
La presente istanza, deve essere sottoscritta per esteso dal legale rappresentante dell’impresa o da un suo procuratore e
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, del dichiarante (ex
art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.).
La sottoscrizione del presente documento dovrà essere autografa in originale essendo esclusa qualsiasi riproduzione
fotostatica.