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MODELLO. n. 4 DICHIARAZIONE DI SOPRALLUOGO ALL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’

Viale Regina Elena, 299 – 00161 Roma

OGGETTO:

PROCEDURA NEGOZIATA PER IL SERVIZIO DI RIMOZIONE E SMALTIMENTO DELLA COPERTURA IN ETERNIT DEL LOCALE GIARDINO D'INVERNO SITUATO AL PIANO “H” DELL’EDIFICIO 1 DELL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. CIG: 6885366FC1

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ Nato/a a _______________________________________________ il _________________________ in qualità di _________________________________________________________________________ dell’Impresa/Società (

denominazione e ragione sociale

) ___________________________________ Consorzio (

denominazione e ragione sociale

) ___________________________________________ che partecipa alla procedura di gara di cui in oggetto

DICHIARA

di essersi recato presso i luoghi dove dovrà essere espletato il servizio oggetto della procedura negoziata, di aver accertato le condizioni di viabilità e di accesso e di aver preso conoscenza di tutte le condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dei prezzi e sull’esecuzione del servizio. DATA ……………… FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE / PROCURATORE (*) N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Qualora la dichiarazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.