Transcript IKOON inschrijfformulier Beter-Uit

!
INSCHRIJFFORMULIER
8-daagse busreis Saksen-Anhalt en Thüringen
12 – 19 mei 2017
i.s.m. Interkerkelijke beweging IKOON
GEGEVENS DEELNEMER 1
Naam en voorletters (volgens paspoort): ___________________________________________________________M/V
Eerste officiële voornaam in paspoort (voluit): __________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats: ____________________________________________________________________________
Telefoon: __________________________________________________________________________________________
E-mailadres: _______________________________________________________________________________________
G
e
b
o
o
r
t
e
d
a
t
u
m
:
______________________________________________________________________________________
Nationaliteit: _______________________________________________________________________________________
Annuleringsverzekering (5,5 % van de reissom, over dit bedrag wordt 21% assurantiebelasting berekend)
____ Ja/Nee
Reisverzekering
(€
1,92
p.p.p.d.)
_
__
Ja/Nee
Voor beide verzekeringen gelden € 5,50 poliskosten.
GEGEVENS DEELNEMER 2
Naam en voorletters (volgens paspoort): ___________________________________________________________M/V
Eerste officiële voornaam in paspoort (voluit): __________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats: ____________________________________________________________________________
Telefoon: __________________________________________________________________________________________
E-mailadres: _______________________________________________________________________________________
G
e
b
o
o
r
t
e
d
a
t
u
m
:
______________________________________________________________________________________
Nationaliteit: _______________________________________________________________________________________
Annuleringsverzekering (5,5 % van de reissom, over dit bedrag wordt 21% assurantiebelasting berekend)
___ Ja/Nee
Reisverzekering
(€
1,92
p.p.p.d.)
_
_
Ja/Nee
Voor beide verzekeringen gelden € 5,50 poliskosten.
GEWENSTE KAMERINDELING: O 1-persoonskamer
O 2-persoonskamer
O 2-persoonskamer met aparte bedden
BIJZONDERHEDEN Ik deel mijn kamer met: _______________________________________________________________________________
Dieetwensen: _____________________________________________________________________________________
Medicijngebruik: ____________________________________________________________________________________
Naam en telefoonnummer achterblijvers: _______________________________________________________________
Handtekening: ______________________________________________________________________________________
Deze boeking valt onder de reis- en boekingsvoorwaarden van Beter-uit, de reis- en boekingsvoorwaarden en de VLZ-voorwaarden van de ANVR waarbij Beter-uit is aangesloten. U kunt deze voorwaarden bij ons opvragen.
DIT INSCHRIJFFORMULIER KUNT U VOOR 1 FEBRUARI 2017 OPSTUREN NAAR: Beter-uit
Afdeling maatreizen
Postbus 2023
3440 DA Woerden
[email protected]