Transcript U vindt de modelbrief hier terug.

TUSSENTIJDSE BEEINDIGING VAN TOETREDING TOT HET NATIONAAL AKKOORD ARTSENZIEKENFONDSEN VAN 22 DECEMBER 2015
Uiterlijk op 14 december 2016
AANGETEKEND VERZENDEN NAAR
RIZIV - Dienst voor geneeskundige verzorging
Tav de voorzitter van de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen
Tervurenlaan 211
1150 Brussel
Ik, ondergetekende,
Naam en voornamen: .....................................................................................................................
Volledig adres: ................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
RIZIV identificatienummer: ............................................................................................................
verklaar dat ik weiger toe te treden tot de bedingen van het bovenvermelde akkoord voor de periode
vanaf 01.01.2017 wegens verlies van het RIZIV sociaal statuut wegens opname van mijn wettelijk
pensioen.
Datum:
Handtekening: