Transcript Laboratorium voor Pathologische Anatomie en Cytologie GZA

RUIMTE BESTEMD VOOR HET LABORATORIUM
Laboratorium voor Pathologische Anatomie
en Cytologie GZA
GG
PV
CC
GVDE
Dr. G. GOOVAERTS bvba Dr. P. VERMEULEN bvba Dr. C. COLPAERT bvba
MCT Dr. G. VAN DEN EYNDEN bvba Dr. M. TAVARES Dr. R. SALGADO bvba Dr. M. LUIJKS bvba
RS
Tel. 03/443.36.21 - Fax 03/443.30.19 - e-mail: [email protected]
ML
Datum en uur ontvangst:
Opmerkingen:
AANVRAAG VOOR CERVICOVAGINAAL CYTOPATHOLOGISCH ONDERZOEK
IDENTIFICATIE PATIENT
IDENTIFICATIE VOORSCHRIJVENDE GENEESHEER
Kleef hier bij voorkeur een patiëntsticker
Naam en voornaam:
Naam en voornaam:
Geslacht: V / M
Adres:
Geboortedatum:
Opnamenummer:
Adres:
RIZIV nummer:
Handtekening:
Verzekeringsinstelling:
Inschrijvingsnummer:
Kopie aan collega’s:
Datum voorschrift: ………. / ………. / ………………..
GEGEVENS MONSTER
Datum afname: ………. / ………. / ………………..
KLINISCHE INLICHTINGEN
 Screening (RIZIV code: 149612 - 149623 of 114030 - 114041)
 Opvolging (RIZIV code: 149634-149645 of 114170 – 114181)
 Screening op vraag van patiënte of arts (buiten RIZIV): in dit geval toestemming van patiënte vragen
Patiënte verklaart zich akkoord tot betaling van de kosten voor cytopathologisch onderzoek en HPV typering (indien
nodig).
Naam:
Handtekening:
Datum: ………. / ………. / ………………..
LM: ………. / ………. / ………………..
Menopauze sinds: ……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hormonale substitutie - IUD: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vorige PAP: datum: ………. / ………. / ………………..
Resultaat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Andere: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indien onvoldoende ruimte kan ook de achterzijde van dit formulier gebruikt worden, hier aanduiden a.u.b.
FS-0092 versie 4.0
0000/024/4
Goedgekeurd door: Vermeulen Peter
Datum van toepassing: 9/05/2014
Z.O.Z.
Pagina 1/1