Transcript Aanvraag voor vervanging van beschadigde

Aanvraag voor vervanging van beschadigde eurobankbiljetten
middels anti-diefstal apparatuur
Bankbiljetten waarvan 50% of minder van het originele formaat wordt aangeboden
worden niet vergoed
Bezoekadres:
Westeinde 1, 1017 zn Amsterdam
Geopend op werkdagen van 09.00 uur tot 16.00 uur
Tel: 0800 0201068 (gratis)/ + 31 20 524 9111
Info: www.dnb.nl
Postadres:
t.a.v. Afdeling co sectie L&S
Postbus 98, 1000 ab Amsterdam
kopie legitimatiebewijs bijsluiten
bij aanvraag per post
Volgnummer
Persoonlijke gegevens
Naam aanvrager
Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
BIC
IBAN
Rekening op naam van
Voorletters
Omschrijving van de aangeboden eurobankbiljetten
Indien biljetten aan elkaar geklonterd zijn onderstaande tabel niet invullen. Nooit lospeuteren! Vul in dat geval een geschat totaalbedrag in.
Coupure
Eur 500
Aantal
Coupure
Eur 20
Eur 200
Eur 10
Eur 100
Eur 5
Aantal
Totaalbedrag
Eur
Eur 50
Toelichting op het verzoek
Hoe zijn de biljetten beschadigd geraakt? (bij bevuiling de aard nauwkeurig omschrijven)
Indien afkomstig van anti-diefstal apparatuur:
Naam inkt:
Code inkt:
Te ondertekenen verklaring
Ondergetekende verklaart hierbij als volgt:
▪ Ik ben gerechtigd de bijgaande beschadigde eurobankbiljetten ter vervanging bij de Nederlandsche Bank aan te bieden.
▪ Ik vrijwaar de Nederlandsche Bank tegen eventuele aanspraken van derden die verband houden met de bijgaande ter omwisseling aangeboden
(beschadigde) eurobankbiljetten.
▪ De hierbij aangeboden beschadigde eurobankbiljetten zijn niet afkomstig van enig feit of enige handeling welk(e) in Nederland bij de wet strafbaar is
gesteld.
▪ De hierbij aangeboden beschadigde eurobankbiljetten zijn niet moedwillig verminkt of beschadigd.
Ik verklaar mij er voorts mee bekend – en geef hierbij voor zover nodig mijn toestemming daarvoor – dat de gegevens betreffende dit vervangingsverzoek kunnen worden medegedeeld aan de Financial Intelligence Unit-Nederland.
Ik ben er tevens mee bekend dat het afleggen van een geheel of gedeeltelijk onjuiste verklaring kan leiden tot terugvordering van het door
de Nederlandsche Bank bij verwisseling uitbetaalde bedrag, onverminderd de eventuele strafrechtelijke gevolgen die daaraan kunnen worden verbonden.
De gegevens betreffende dit vervangingsverzoek zullen in de administratie van de Nederlandsche Bank worden opgenomen.
Ondertekening
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en voor akkoord te hebben ondertekend.
Datum
Plaats
Handtekening aanvrager
Hierna door DNB in te vullen
Overgenomen voor nader onderzoek
Handtekening medewerker DNB
Aan deze overname kunnen geen rechten worden ontleend. Het onderzoek kan ± 3 maanden in beslag nemen.
15-96-1