Aanvraag voor omwisselen van beschadigde en/of verzamelaarsmunten

Uitsluitend door de Nederlandse staat uitgegeven verzamelaarsmunten komen in aanmerking voor verwisseling. Hierbij wordt de nominale waarde vergoed en mag de totale nominale waarde maximaal EUR 5.000 zijn.

Bezoekadres: Westeinde 1 1017 ZN Amsterdam Geopend op werkdagen van 09.00 uur tot 16.00 uur Tel: 0800 0201068 (gratis)/ + 31 20 524 9111 Info: www.dnb.nl

Postadres: t.a.v. Afdeling co sectie L&S Postbus 98 1000 AB Amsterdam

kopie legitimatiebewijs bijsluiten bij aanvraag per post Volgnummer Persoonlijke gegevens Naam aanvrager Adres Postcode Geboortedatum BIC IBAN Rekening op naam van Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Voorletters Voorletters Omschrijving van de aangeboden euromunten Bijzondere munten aanleveren zonder origineel verpakkingsmateriaal.

Denominatie euromunt Aantal munten Denominatie euromunt 0,01 0,02 0,05 0,10 0,20 0,50 1,00 2,00 5,00 10,00 20,00 50,00 Aantal munten Totaalbedrag EUR Reden voor inlevering Te ondertekenen verklaring Ondergetekende verklaart hierbij als volgt: ▪ Ik ben gerechtigd de bijgaande beschadigde en/of verzamelaarsmunten ter omwisseling in euro bij de Nederlandsche Bank aan te bieden.

Ik vrijwaar de Nederlandsche Bank tegen eventuele aanspraken van derden die verband houden met de bijgaande ter omwisseling aangeboden beschadigde en/of verzamelaarsmunten.

De hierbij aangeboden beschadigde en/of verzamelaarsmunten zijn niet afkomstig van enig feit of enige handeling welk(e) in Nederland bij de wet strafbaar is gesteld.

▪ De hierbij aangeboden beschadigde euromunten zijn niet moedwillig verminkt of beschadigd.

Ik verklaar mij er voorts mee bekend – en geef hierbij voor zover nodig mijn toestemming daarvoor – dat de gegevens betreffende dit verzoek kunnen worden medegedeeld aan de Financial Intelligence Unit-Nederland. Ik ben er tevens mee bekend dat het afleggen van een geheel of gedeeltelijk onjuiste verklaring kan leiden tot terugvordering van het door de Nederlandsche Bank uitbetaalde bedrag, onverminderd de eventuele strafrechtelijke gevolgen die daaraan kunnen worden verbonden.

De gegevens betreffende dit verwisselverzoek zullen in de administratie van de Nederlandsche Bank worden opgenomen.

Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en voor akkoord te hebben ondertekend.

Plaats Datum Handtekening aanvrager Hierna door DNB in te vullen Direct omgewisseld Handtekening medewerker DNB Giraal Aan deze overname kunnen geen rechten worden ontleend. Het onderzoek kan ± 3 maanden in beslag nemen. Omdat beschadigde euromunten niet meer in circulatie mogen komen, worden deze altijd vernietigd.