Transcript Aanvraag voor omwisselen van guldenbankbiljetten

Aanvraag voor omwisselen van guldenbankbiljetten
Bezoekadres:
Westeinde 1
1017 zn Amsterdam
Geopend op werkdagen van 09.00 uur tot 16.00 uur
Tel: 0800 0201068 (gratis)/ + 31 20 524 9111
Info: www.dnb.nl
Postadres:
t.a.v. Afdeling co sectie L&S
Postbus 98
1000 ab Amsterdam
kopie legitimatiebewijs bijsluiten
bij aanvraag per post
Volgnummer
Persoonlijke gegevens
Naam aanvrager
Voorletters
Adres
PostcodeWoonplaats
GeboortedatumTelefoonnummer
bicE-mailadres
iban
Rekening op naam van
Voorletters
Omschrijving van de aangeboden guldenbankbiljetten
Coupure
Aantal Coupure
AantalTotaalbedrag
NLG 1000
NLG 25
NLG 250
NLG 10
NLG 100
NLG 5
NLG
0
NLG 50
Te ondertekenen verklaring
Ondergetekende verklaart hierbij als volgt:
▪ Ik ben gerechtigd de bijgaande guldenbankbiljetten ter omwisseling in euro bij De Nederlandsche Bank aan te bieden.
▪ Ik vrijwaar De Nederlandsche Bank tegen eventuele aanspraken van derden die verband houden met de bijgaande ter
omwisseling aangeboden guldenbankbiljetten.
▪
De hierbij aangeboden guldenbankbiljetten zijn niet afkomstig van enig feit of enige handeling welk(e) in Nederland bij de
wet strafbaar is gesteld.
▪
De hierbij aangeboden guldenbankbiljetten zijn niet na 27 januari 2002 verkregen uit beroeps- of bedrijfsmatige activiteiten
of als betaling geaccepteerd voor geleverde goederen en/of diensten.
Ik verklaar mij er voorts mee bekend – en geef hierbij voor zover nodig mijn toestemming daarvoor – dat de gegevens
betreffende dit verzoek kunnen worden medegedeeld aan de Financial Intelligence Unit-Nederland.
Ik ben er tevens mee bekend dat het afleggen van een geheel of gedeeltelijk onjuiste verklaring kan leiden tot terugvordering
van het door De Nederlandsche Bank uitbetaalde bedrag, onverminderd de eventuele strafrechtelijke gevolgen die daaraan
kunnen worden verbonden.
De gegevens betreffende dit verwisselverzoek zullen in de administratie van De Nederlandsche Bank worden opgenomen.
Ondertekening
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en voor akkoord te hebben ondertekend.
Plaats Datum
Handtekening aanvrager
Hierna door DNB in te vullen
Direct omgewisseld
Giraal
7326
Handtekening medewerker DNB