Transcript ziekte-attest - Hulpverleningszone Zuid

Medisch attest (Vertrouwelijk)
Onder gesloten omslag verzenden naar:
Certimed
Postbus 10018
1070 Anderlecht
Of via mail naar: [email protected]
Gegevens werkgever
Naam: HVZ Zuidwest Limburg
Aansluitingsnummer
Personeelsgegevens
Naam: ……………………………………..……………………………………………………
Voornaam:….………………………………………………………………………..
Straat: ….……………………………………………………………………………………..
Huisnummer: ………………………………… bus:……………………………
postcode: …………………………………………………………………………………….
Gemeente : ……………………………………………………………………….….
Geboortedatum : ……………..…./…………….……./………………………………
Personeelsnummer: ……………………………………………………………..
IK VERBLIJF NIET OP MIJN THUISADRES van ……./……./…….tot en met ……./……./…….
Naam op de deurbel:… …………………………………………………………
Straat + nr….…………………………………………………………………………………………...
Postcode + gemeente: ………………………………………………………….
Attestgegevens : in te vullen door de behandelende geneesheer
Ondergetekende geneesheer stelt na ondervraging en onderzoek dat hierboven vermelde persoon arbeidsongeschikt is
omwille van : ………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Reden arbeidsongeschiktheid:
Info attest:
Het verlaten van de woning is
ziekte
ste
1 attest
toegelaten
privé-ongeval
verlenging
verboden
Arbeidsongeschikt
van …..…./…..…./…..….tot en met ........./…..…./…..….
Opname in het ziekenhuis:
van …..…./..……./…..….tot en met ………./…….../…..…
Aanvraag reis buitenland :
van ……./..……../…..…. tot en met ..……./…….../…..….
herval
zwangerschapsverlof
veroorzaakt door derde
Handtekening + stempel van de arts
Onderzoeksdatum ……./……./…….
Door personeelslid in te vullen in geval van een ziekte van één dag zonder attest
Handtekening personeelslid
Afwezig op: ……../……../…….. omwille van: …………………………………………………….………………………
Datum:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bezorgen aan personeelsdienst via HVZ Zuidwest Limburg Willekensmolenstraat 120 3500 Hasselt OF [email protected]
Ondergetekende geneesheer stelt na ondervraging en onderzoek dat …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
geboren op ………. / ………. / ……….. arbeidsongeschikt is.
Reden arbeidsongeschiktheid:
Info attest:
Het verlaten van de woning is
ziekte
1ste attest
toegelaten
privé-ongeval
verlenging
verboden
zwangerschapsverlof
herval
veroorzaakt door derde
Arbeidsongeschikt
van …..…./…..…./…..….tot en met ........./…..…./…..….
Opname in het ziekenhuis:
van …..…./..……./…..….tot en met ………./…….../…..…
Aanvraag reis buitenland :
van ……./..……../…..…. tot en met ..……./…….../…..….
Handtekening + stempel van de arts
Onderzoeksdatum ……./……./…….
Door personeelslid in te vullen in geval van een ziekte van één dag zonder attest
Handtekening personeelslid
Afwezig op: ……../……../…….. omwille van: …………………………………………………….………………………
Datum: