Aanvraagformulier planschade

Gegevens aanvrager

Wilt u (aanvrager) iemand machtigen voor deze aanvraag?

Aanvrager

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam

Mede-eigenaar

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam

Eventuele gemachtigde/vertegenwoordiger

Organisatie Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam In zijn hoedanigheid van (aanvinken wat van toepassing is)

Eigenaar Huurder Pachter Erfpachter Overig

Adres pand/perceel Kadastrale letter(s) Kadastrale nummer(s)

Adres

Straatnaam Huisnummer Huisletter

Postcode Woonplaats E-mailadres Telefoon overdag

Gegevens maatregel en schade

Welk project, bouwplan of maatregel (vrijstelling / wijziging / herziening bestemmingsplan of anders) is volgens u de oorzaak van de planschade? In welk jaar is/zijn de maatregel(en) genomen? Adressen of kadastrale nummer(s) waarop de maatregel / bouwplan betrekking heeft: Wat is de aard van de schade? Bestaat de schade volgens u uit waardevermindering van uw eigendom of uit inkomensderving? Bij gestelde waardevermindering van eigendom: omschrijving van de onroerende zaak

Betreft het een: Bij gestelde inkomensderving kunt u hier nadere informatie geven

(in principe alleen van toepassing bij bedrijfsschade)

Toelichting

Ruimte voor aanvullingen en toelichting

Machtiging / ondertekening

Handtekening aanvrager Handtekening van eventuele mede-eigenaar Handtekening van eventuele gemachtigde

(bij indiening door een gemachtigde moet een machtiging schriftelijk worden ingediend)

Stuur het ingevulde en ondertekende formulier samen met de benodigde bijlagen naar: Het college van burgemeester en wethouders van Den Haag p/a Dienst Stedelijke Ontwikkeling Afdeling Juridische Zaken Postbus 12655 2500 DP Den Haag