Transcript Scheda Iscrizione - Tuscan Rewind 2016

Apertura iscrizioni / Entries opening date
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RALLY STORICO
APPLICATION FORM - HISTORIC RALLY
Chiusura iscrizioni / Entries closing date
27 Ott / Oct 2016
21 Nov / Nov 2016
Riservato all’organizzazione - Organiser Only
Protocollo
Gruppo
Data di arrivo / Arrival Date
Classe
N° di gara
Domanda di partecipazione per / Entry valid for
EQUIPAGGIO - CREW
Concorrente - Competitor
1° Concorrente - 1st Driver
2° Concorrente - 2nd Driver
Cognome - Surname
Cognome - Surname
Cognome - Surname
Nome - Name
Nome - Name
Nome - Name
Indirizzo - Address
Indirizzo - Address
Indirizzo - Address
Città e CAP - City and Post Code
Città e CAP - City and Post Code
Città e CAP - City and Post Code
Nazione - Country
Nazione - Country
Nazione - Country
Data di Nascita - Date of birth
Data di Nascita - Date of birth
Data di Nascita - Date of birth
N° Patente - N° Driving Licence
N° Patente - N° Driving Licence
N° Patente - N° Driving Licence
N° Licenza - Licence N°
N° Licenza - Licence N°
N° Licenza - Licence N°
Tel. - Phone/Cell. - Mobile
Tel. - Phone/Cell. - Mobile
Tel. - Phone/Cell. - Mobile
E-Mail
E-Mail
E-Mail
SCUDERIA - TEAM
Nome - Name
N° Licenza - Licence N°
VETTURA - CAR
Marca e tipo - Make and model
Cilindrata - Engine capacity
Gruppo, classe e periodo - Group, class and period
Telaio - Chassis
Targa - Plate
Anno costruzione- Costruction year
HTP ACI - HTP FIA
Le voci sono da compilare obbligatoriamente / The items are obligatory
LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DOVRA’ PERVENIRE DEBITAMENTE
COMPILATA ED ACCOMPAGNATA DALLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE.
THE APPLICATION FORM MUST BE SUBMITTED DULY COMPLETED
AND ACCOMPANIED BY THE FEE.
Ai fini della validità della presente domanda d’iscrizione si allega:
Documento giustificativo l’avvenuto pagamento della tassa d’iscrizione (copia del documento attestante l’avvenuto pagamento)
Il sottoscritto concorrente dichiara inoltre quanto segue:
di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le sue norme supplementari,
il Regolamento della competizione, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti;
riconosce l’ACI SPORT quale unico organi giurisdizionale competente, salvo il diritto di Appello previsto dal Codice e
dal Regolamento Nazionale Sportivo;
rinuncia, conseguentemente, ad adire arbitri o altra giurisdizione per fatti derivanti dall’organizzazione e dallo
svolgimento della competizione;
ritiene sollevati l’ACI SPORT, gli Organizzatori, tutti gli Ufficiali di Gara da ogni colpa di terzi, per danni subiti da esso
concorrente, suoi conduttori, passeggeri, dipendenti o beni;
che durante la gara utilizzerà l’abbigliamento di protezione ed un casco omologati secondo le specifiche F.I.A.
esonerando gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e l’ACI SPORT da qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto
del presente impegno;
che la vettura iscritta è conforme alla regolamentazione tecnica e di sicurezza vigente.
Inoltre in riferimento ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara in questione, il sottoscritto concorrente e/o
conduttore prende atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d’iscrizione saranno trattati per il
perseguimento delle finalità della gara. Si autorizza pertanto l’Organizzatore, ai sensi della Legge 675/96, a trattare,
comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art. 3 della legge richiamata.
TASSE DI ISCRIZIONE CON BENEFIT
Persone fisiche
- Vetture fino a 1300cc
- Vetture da 1301cc a 2000cc
- Vetture oltre 2000cc
- Trofeo A112 Abarth Terra (benzina non compresa)
€ 790,00 + IVA = € 963,80
€ 840,00 + IVA = € 1.024,80
€ 880,00 + IVA = € 1.073,60
€ 290,00 + IVA = € 353,80
la quota di partecipazione comprende:
- Apericena con il brend dei vini pregiati della cantina Banfi a Poggio alle Mura (SI) Venerdi 26 Novembre dalle ore 18.00
con autografi dei driver al pubblico presente
- Accoglienza equipaggi con buffet durante i riordini presso tenuta Casanova di Neri e centro storico di Buonconvento
- 2 Fusti da 50 litri cadauno di benzina (obbligatoria) da ritirare presso la zona verifiche tecniche al Piazzale
Fortezza di Montalcino (SI)
- Cerimonia di premiazione con i vini e spumanti della prestigiosa cantina Banfi
- Targa concorrente PVC rigida
- Gadget Tuscan Rewind 2016
BARRARE LA BENZINA DESIDERATA
VLV
SUPER OPEN VINTAGE
101,7 RON con 2,5% OX
VLV RALLY
102 RON con 3,7% OX
(utilizzata nel CIR)
VLV ++ VINTAGE
107 RON con 2,7% OX
(consigliata per vetture turbo)
SHAKEDOWN
E’ possibile effettuare lo shakedown Venerdì 25 Novembre 2016 dalle 14.00 alle 17.00. Il percorso di circa 3.000 mt si trova in
Località Tavernelle (Si).
La quota di partecipazione allo SHAKEDOWN, da corrispondere unitamente alla quota di iscrizione è di €150,00 + IVA = € 183,00
It is possible to run the SHAKEDOWN on Friday 25 November 2016 following the programme’s timetable.
The route is around 3.000 mt at Tavernelle (Si)
The SHAKEDOWN partecipation fee to be paid with the entry fee. €150,00 + VAT = € 183,00
SHAKEDOWN
Barrare solo se si intende partecipare
Tick if you plan partecipate
AGEVOLAZIONE BENZINA
Per chiunque avesse la necessità di fusti extra da 50 litri cadauno, disponibili a € 2 + IVA al litro.
I fusti devono essere prenotati al momento dell’iscrizione.
N° di Fusti e tipo
Intestazione dell’assegno - Heading of bank check
Dati per la fatturazione - Invoice Data
Ragione Sociale - Heading
Intestare a / Headed to
PROSEVENT.COM srlcr
Partita IVA - VAT N°
Dati per bonifico bancario - data for banf swift
Pagamento / Payment
Via - Street
Cap - Post Code
Unicredit
Iban: IT 56 C 02008 68050 000104418612
Codice BIC Swift:
UNCRITM1SU0
Numero - Number
Cap - Post Code
Nazione - Country
Tel. - Phone
Intestare a / Headed to
PROSEVENT.COM srlcr
Cell. - Mobile
E-Mail
Modulo di iscrizione da mandare all’indirizzo / Registration form to be sent to
[email protected]
Modulo di iscrizione da mandare tramite Fax / Registration form to be sent to Fax
0547/1860266
Per Info / For any informations
www.tuscanrewind.com - [email protected]
Cell. 333-8389615 - Tel. 0547/1860282 - Fax 0547/1860266
Firma concorrente / Signature competitor
Firma 1° conduttore / Signature 1st driver
Firma 2° conduttore / Signature 2nd driver
Prov.
3333333333333333333
3333333333333333333