Transcript Scheda Iscrizione - Tuscan Rewind 2016

Apertura iscrizioni / Entries opening date
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RALLY MODERNO
APPLICATION FORM - MODERN RALLY
Chiusura iscrizioni / Entries closing date
27 Ott / Oct 2016
21 Nov / Nov 2016
Riservato all’organizzazione - Organiser Only
Protocollo
Gruppo
Data di arrivo / Arrival Date
Classe
N° di gara
Domanda di partecipazione per / Entry valid for
EQUIPAGGIO - CREW
Concorrente - Competitor
1° Concorrente - 1st Driver
2° Concorrente - 2nd Driver
Cognome - Surname
Cognome - Surname
Cognome - Surname
Nome - Name
Nome - Name
Nome - Name
Indirizzo - Address
Indirizzo - Address
Indirizzo - Address
Città e CAP - City and Post Code
Città e CAP - City and Post Code
Città e CAP - City and Post Code
Nazione - Country
Nazione - Country
Nazione - Country
Data di Nascita - Date of birth
Data di Nascita - Date of birth
Data di Nascita - Date of birth
N° Patente - N° Driving Licence
N° Patente - N° Driving Licence
N° Patente - N° Driving Licence
N° Licenza - Licence N°
N° Licenza - Licence N°
N° Licenza - Licence N°
Tel. - Phone/Cell. - Mobile
Tel. - Phone/Cell. - Mobile
Tel. - Phone/Cell. - Mobile
E-Mail
E-Mail
E-Mail
SCUDERIA - TEAM
Nome - Name
N° Licenza - Licence N°
VETTURA - CAR
Marca e tipo - Make and model
Cilindrata - Engine capacity
Gruppo e Classe - Group and class
Telaio - Chassis
Targa - Plate
Anno immatricolazione - Registration year
N° Passaporto elettronico - Elettronic passport N°
Le voci sono da compilare obbligatoriamente / The items are obligatory
LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DOVRA’ PERVENIRE DEBITAMENTE
COMPILATA ED ACCOMPAGNATA DALLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE.
THE APPLICATION FORM MUST BE SUBMITTED DULY COMPLETED
AND ACCOMPANIED BY THE FEE.
Ai fini della validità della presente domanda d’iscrizione si allega:
Documento giustificativo l’avvenuto pagamento della tassa d’iscrizione (copia del documento attestante l’avvenuto pagamento)
Il sottoscritto concorrente dichiara inoltre quanto segue:
di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le sue norme supplementari,
il Regolamento della competizione, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti;
riconosce l’ACI SPORT quale unico organi giurisdizionale competente, salvo il diritto di Appello previsto dal Codice e
dal Regolamento Nazionale Sportivo;
rinuncia, conseguentemente, ad adire arbitri o altra giurisdizione per fatti derivanti dall’organizzazione e dallo
svolgimento della competizione;
ritiene sollevati l’ACI SPORT, gli Organizzatori, tutti gli Ufficiali di Gara da ogni colpa di terzi, per danni subiti da esso
concorrente, suoi conduttori, passeggeri, dipendenti o beni;
che durante la gara utilizzerà l’abbigliamento di protezione ed un casco omologati secondo le specifiche F.I.A.
esonerando gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e l’ACI SPORT da qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto
del presente impegno;
che la vettura iscritta è conforme alla regolamentazione tecnica e di sicurezza vigente.
Inoltre in riferimento ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara in questione, il sottoscritto concorrente e/o
conduttore prende atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d’iscrizione saranno trattati per il
perseguimento delle finalità della gara. Si autorizza pertanto l’Organizzatore, ai sensi della Legge 675/96, a trattare,
comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art. 3 della legge richiamata.
TASSE DI ISCRIZIONE CON BENEFIT
Persone fisiche
- Racing Start - R1A - R1 A NAZIONALE
- N0 - N1 - N2 - A0(K0) - A5(K9) - A6(K10) - R1B - R1 B NAZ. - R1 C NAZ. - R1 T NAZ.
- N3 - R2B - R2C - A7 - Super1600 - R3C - R3T - R3D
- A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - RGT
- Auto Storiche (massimo 5 autovetture al seguito)
€ 715,00 + IVA = € 872,30
€ 760,00 + IVA = € 927,20
€ 790,00 + IVA = € 963,80
€ 825,00 + IVA = € 1.006,50
(Vedi Norma Autostoriche)
- Concorrenti persone giuridiche: tutte le tasse d’iscrizione sopra indicate saranno maggiorate del 20%
Tasse di iscrizione - Under 23 (sia 1° che 2° conduttore nati dopo il 31.12.1992)
- Racing Start - R1A - R1 A NAZIONALE
- N0 - N1 - N2 - A0(K0) - A5(K9) - A6(K10) - R1B - R1 B NAZ. - R1 C NAZ. - R1 T NAZ.
- N3 - R2B - R2C - A7 - Super1600 - R3C - R3T - R3D
- A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - RGT
- Auto Storiche (massimo 5 autovetture al seguito)
€ 195,00 + IVA = € 237,90
€ 215,00 + IVA = € 262,30
€ 230,00 + IVA = € 280,60
€ 250,00 + IVA = € 305,00
(Vedi Norma Autostoriche)
- Concorrenti persone giuridiche: tutte le tasse d’iscrizione sopra indicate saranno maggiorate del 20%
- Apericena con il brend dei vini pregiati della cantina Banfi a Poggio alle Mura (SI) Venerdi 26 Novembre dalle ore 18.00
con autografi dei driver al pubblico presente
- Accoglienza equipaggi con buffet durante i riordini presso Fattoria dei Barbi e centro storico di Buonconvento
- 2 Fusti da 50 litri cadauno di benzina (obbligatoria) da ritirare presso la zona verifiche tecniche al Piazzale
Fortezza di Montalcino (SI)
- Cerimonia di premiazione con i vini e spumanti della prestigiosa cantina Banfi
- Targa concorrente PVC rigida
- Gadget Tuscan Rewind 2016
BARRARE LA BENZINA DESIDERATA
VLV
SUPER OPEN VINTAGE
101,7 RON con 2,5% OX
VLV RALLY
102 RON con 3,7% OX
(utilizzata nel CIR)
VLV ++ VINTAGE
107 RON con 2,7% OX
(consigliata per vetture turbo)
SHAKEDOWN
E’ possibile effettuare lo shakedown Sabato 26 Novembre 2016 dalle 13.15 alle 15.30. Il percorso di circa 3.000 mt si trova a
Badia Ardenga (Si).
La quota di partecipazione allo SHAKEDOWN, da corrispondere unitamente alla quota di iscrizione è di €150,00 + IVA = € 183,00
It is possible to run the SHAKEDOWN on Saturday 27 November 2016 following the programme’s timetable.
The route is around 3.000 mt at Badia Ardenga (Si)
The SHAKEDOWN partecipation fee to be paid with the entry fee. €150,00 + VAT = € 183,00
SHAKEDOWN
Barrare solo se si intende partecipare
Tick if you plan partecipate
AGEVOLAZIONE BENZINA
Per chiunque avesse la necessità di fusti extra da 50 litri cadauno, disponibili a € 2 + IVA al litro.
I fusti devono essere prenotati al momento dell’iscrizione.
N° di Fusti e tipo
Intestazione dell’assegno - Heading of bank check
Intestare a / Headed to
PROSEVENT.COM srlcr
Dati per bonifico bancario - data for banf swift
Pagamento / Payment
Unicredit
Iban: IT 56 C 02008 68050 000104418612
Codice BIC Swift:
UNCRITM1SU0
Dati per la fatturazione - Invoice Data
Ragione Sociale - Heading
Partita IVA - VAT N°
Via - Street
Cap - Post Code
Nazione - Country
Tel. - Phone
Intestare a / Headed to
PROSEVENT.COM srlcr
Cell. - Mobile
E-Mail
Numero - Number
Cap - Post Code
Prov.
TARGHE ASSISTENZA E AUXILIARY
Cell. - Mobile
Responsabile del Team - Team responsible
Ogni vettura iscritta avrà diritto a n. 1 targhe assistenza. Le targhe verranno fornite dall’Organizzatore e dovranno essere applicate in modo permanente sul cofano anteriore dei veicoli di assistenza.
Veicolo assistenza - Vehicle assistance
Targa - Plate
Dimensione - Dimension
Le targhe “AUXILIARY” saranno messe in vendita al costo di € 100,00.
Veicolo assistenza - Vehicle assistance
Targa - Plate
Dimensione - Dimension
LAY-OUT AREA ASSISTENZA
Indicare la disposizione dei mezzi di assistenza
mt
01 02
03
04 05
06 07
08 09 10 11 12
13
14 15
16 17
18 19 20
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Modulo di iscrizione da mandare all’indirizzo / Registration form to be sent to
[email protected]
Modulo di iscrizione da mandare tramite Fax / Registration form to be sent to Fax
0547/1860266
Per Info / For any informations
www.tuscanrewind.com - [email protected]
Cell. 333-8389615 - Tel. 0547/1860282 - Fax 0547/1860266
Firma concorrente / Signature competitor
Firma 1° conduttore / Signature 1st driver
Firma 2° conduttore / Signature 2nd driver