Transcript Scheda di iscrizione - Home page Automobile Club Pavia

RISERVATO ALL'ORGANIZZATORE
19/10/2016
DATA APERTURA ISCRIZIONI
N. PROTOCOLLO
N . DI GARA
DATA CHIUSURA ISCRIZIONI
07/11/2016
DOMANDA DI ISCRIZIONE
1° PAVIA RALLY CIRCUIT
12-13 NOVEMBRE 2016
CONCORRENTE
1° CONDUTTORE
2° CONDUTTORE
Cognome/Nome
Codice Fiscale
Data di nascita
Indirizzo
CAP - Città
Patente n. / Scadenza
Licenza n. / Cat / scadenza
Scadenza certificato medico
Tessera ACI n. / Scadenza
Cellulare / Tel
E-Mail
Scuderia / Licenza Scuderia n.
e Scadenza
CARATTERISTICHE DELLA VETTURA
AUTO MODERNA
Marca
Modello
Targa
Anno di immatricolazione
Cilindrata
HTP N.
AUTO STORICA
N° Passaporto
OBBLIGATORIO)
Gruppo
Classe
Telaio
(DATO
QUOTA D'ISCRIZIONE CONCORRENTE PERSONA FISICA
TASSA
D'ISCRIZIONE
CLASSI AUTO MODERNE
IVA 22%
TOTALE
SHAKEDOWN
FACOLTATIVO
WRC - A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - FGT - RGT
€ 750,00
€ 165,00
€ 915,00
€ 150,00
N3 - A7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C
€ 600,00
€ 132,00
€ 732,00
€ 150,00
N0 - N1 - N2 - A0 (K0) - A5 (K9) - A6 (K10) - R1B – R1 B Naz.- R1 C Naz.- R1 T Naz
€ 450,00
€ 99,00
€ 549,00
€ 150,00
Racing Start - R1A – R1 A Naz
€ 350,00
€ 77,00
€ 427,00
€ 150,00
50%
+ IVA
€ 450,00
€ 99,00
UNDER 23 TUTTE LE CLASSI (SIA 1° CHE 2° CONDUTTORE NATI DOPO IL 31/12/1992)
AUTO STORICHE
€ 150,00
€ 549,00
€ 150,00
QUOTA D'ISCRIZIONE CONCORRENTE PERSONA GIURIDICA MAGGIORAZIONE 20% NELL'AMBITO DELLE
RISPETTIVE CLASSI
SHAKEDOWN FACOLTATIVO AL COSTO DI € 150,00
Barrare la scelta:
Shakedown SI
Shakedown NO
DATI PER IL PAGAMENTO
UBI BANCA
Automobile Club Pavia
- IBAN IT24U0504811302000000060184
Le domande di iscrizione dovranno essere inviate a:
Automobile Club Pavia
Piazza Guicciardi n.5 - 27100 PAVIA
Tel 0382/301381 - Fax 0382/301387
[email protected]
ESTREMI PER FATTURAZIONE
Si prega di indicare l'esatta ragione sociale per l'emissione della fattura a:
Ragione Sociale
Indirizzo
Partita IVA
Il sottoscritto Concorrente dichiara per se e per i propri conduttori o incaricati di conoscere il Codice Sportivo Internazionale e il Regolamento Nazionale e le sue Norme
Supplementari ed il Regolamento Particolare di Gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute e di avere piena conoscenza delle
limitazioni della copertura assicurativa prestata dagli organizzatori.
Dichiara altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, l’ACI-CSAI, l’Ente proprietario o gestore delle strade percorse, nonché gli Ufficiali di Gara e tutte le persone
addette all’organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso Concorrente, suoi Conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a
terzi o cose da esso Concorrente, suoi Conduttori e suoi dipendenti. (NS 11 Art. 1.15)
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti Concorrente e Conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente
domanda d’iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l’Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare
e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’Art. 13 della legge richiamata comprese anche eventuali comunicazioni delle Forze
dell’Ordine riguardo le infrazioni accertate all’Equipaggio prima o durante la gara.
La presente scheda di iscrizione incompleta e non accompagnata dalla relativa tassa di iscrizione non sarà considerata valida.
Data ________________________________
Firma Concorrente
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore