Transcript Scheda Iscrizione 11 Rally ronde del Canavese

RISERVATO ALL’ ORGANIZZAZIONE
Prot.
N. di Gara
Gruppo
Classe
19 - 20 marzo 2016
C a m p i o n a to P i e m o n t e e V a l l e d ’ A o s t a
Manifestazione Nazionale di regolarità aperta a tutte le vetture che corrispondono all’annesso “J” al Codice Sportivo Internazionale
(anno 2016) per i gruppi: Gruppo N - Gruppo A - Gruppo R (tutte le classi) - Super 2000 (2.0 atmosferico -1.6 turbo), WRC
Super 1600 (per queste vetture sarà possibile utilizzare degli "errata" scaduti, senza penalità. K11 - RGT con omologazione FIA
FGT - Racing Start - R1 Nazionale
.
Con la presente il sottoscritto, iscrivendosi al <<11° RALLY RONDE DEL CANAVESE>>, che si disputerà nei giorni
19 - 20 marzo 2016 dichiara di conoscere esattamente il Regolamento della corsa e di accettare senza alcuna riserva
tutti gli articoli per sé, i conduttori e dipendenti. Apertura iscrizioni: Giovedì 18 febbraio 2016.
DOMANDA D’ISCRIZIONE
CONCORRENTE
1° CONDUTTORE
2° CONDUTTORE
Cognome - Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Città - CAP
Nazione
Codice Fiscale
Telefono
e-mail
Cat.
Licenza n.
Cat.
Tessera ACI n.
Patente n.
Numero Licenza Preparatore
Numero Licenza Noleggiatore
Scuderia
Lic. n.
DATI VETTURA
Gruppo
Telaio
Classe
Anno
Marca
Tipo
Cilindrata
Targa
Passaporto Tecnico
Firma Concorrente ………………………. ………Firma 1° Conduttore ………………………………..Firma 2° Conduttore ………………………………………
TASSA D’ISCRIZIONE CON PUBBLICITA’ DELL’ORGANIZZATORE
Racing Start – R1 A – R1 A Naz.
NO – N1 – A0 – A5 – N2 – A6 – K10 - R1B – R1 B Naz. –
R1 C Naz. – R1 T Naz.
N3 – A7 - Super 1600 – R3C – R3T – R3D – R 2B -- R2C
N4 - R4 –R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico-1.6 turbo)
RGT – FGT – K11 – A8 - WRC
€. 305.00 – IVA 22%
€. 67.10 – Totale €. 372.10
€. 340.00 – IVA 22%
€. 365.00 – IVA 22%
€. 74.80 – Totale €. 414.80
€. 80.30 – Totale €. 445.30
€. 435.00 – IVA 22%
€. 95.70 – Totale €. 530.70
Per gli equipaggi interamente under 23 (nati dopo il 31.12.1992) la tassa di iscrizione è:
Racing Start – R1 A – R1 A Naz.
€. 185.00 - IVA 22%
NO – N1 – A0 – A5 – N2 – A6 – K10 - R1B – R1 B Naz. –
R1 C Naz. – R1 T Naz.
€. 200.00 - IVA 22%
N3 – A7 - Super 1600 – R3C – R3T – R3D – R 2B -- R2C
€. 215.00 - IVA 22%
N4 - R4 –R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico-1.6 turbo)
RGT – FGT – K11 – A8 - WRC
€. 250.00 - IVA 22%
Concorrenti persone giuridiche maggiorazione del 20%
Tassa iscrizione senza pubblicità dell’organizzatore: MAGGIORAZIONE DEL DOPPIO
€. 40.70 – Totale €. 225.70
€. 44.00 – Totale €. 244.00
€. 47.30 – Totale €. 262.30
€. 55.00 – Totale €. 305.00
SHAKE DOWN
Barrare la casella se si intende partecipare allo shake down:
Quota di partecipazione: €. 150,00 iva compresa per vettura.
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La domanda d’iscrizione dovrà essere accompagnata dalla relativa tassa, gli assegni o i bonifici dovranno essere intestati
a: A.S.D. RALLY TEAM EVENTI.
CODICE IBAN: IT 06C0608530 3600 0000 0022162 - CODICE BIC: CASRIT22 - Banca CR ASTI Ag. Chieri
La domanda dovrà pervenire, entro il 14 marzo 2016, esclusivamente tramite assicurata postale, corriere o allegati
di posta elettronica a: A.S.D. RALLY TEAM EVENTI – Via Ala di Stura 99 – 10148 TORINO – Tel. 011 2745499 – Fax
011 2748627 – e-mail: [email protected]
N.B. – La domanda d’iscrizione incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa non sarà considerata valida.
ASSEGNO BANCARIO
N.
Data ____________________
EURO
Firma del Concorrente
_________________________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Ragione Sociale ______________________________________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________________________________
CAP ________________ Città __________________________________________________________________
P. IVA ________________________________ Tel. ___________________________________________________
INFORMAZIONI PER L’ORDINE DI PARTENZA RISULTATI DEL PRIMO CONDUTTORE
Migliori Risultati
Anno
Gara
Classifica Generale
Classe
Con l’iscrizione, il concorrente dichiara, per se e per i propri conduttori, mandatari o incaricati di riconoscere ed accettare le disposizioni. del Regolamento Particolare di gara,
del Codice e del RSN, impegnandosi a rispettarle e farle rispettare.
Dichiara in particolare di conoscere ed osservare l’Art. 7 quater del RSN.
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttore prendono atto che i dati personali contenuti nella presente
domanda d’iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l’Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare e
diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’Art. 13 della legge richiamata.
I sottoscritti Concorrenti e Conduttori dichiarano di impegnarsi ad utilizzare secondo la normativa vigente, durante la competizione di cui trattasi, l'abbigliamento protettivo
omologato rispondente alle Norme F.I.A. 8856 - 2000 ed un casco omologato secondo le specifiche F.I.A., esonerando gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e la C.S.A.I. da
qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno.
Il sottoscritto concorrente dichiara per se e per i propri Conduttori di conoscere il codice sportivo internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue norme supplementari) il
Regolamento particolare di gara, di accettarle senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti.
Firma Concorrente……………………………………Firma 1° Conduttore…………………………….Firma 2° Conduttore……………………
A.S.D. RALLY TEAM EVENTI – Via Ala di Stura 99 – 10148 TORINO – Tel. 011 2745499 – Fax 011 2748627 – e-mail:
[email protected]