Transcript Aanmeldingsformulier 2017-2018 klas 2 - 6

Aanmeldingsformulier 2017-2018
klas 2 - 6
1. Vestiging
Niveau
mavo
havo
atheneum
atheneum-extra
ondersteuningsgroepen
(voormalig OPDC)
vmbo-bb
vmbo-kb
vmbo-tl
vmbo-bb
vmbo-kb
vmbo-bb
vmbo-kb
regulier
Sector-/profielkeuze
TN
ZW
EC
CM
EM
CMEM
Keuzevakken
LB
NG
vmbo-bb en -kb 3/4:
BWI DP EO PIE
NT
NGNT
ZW
dienstverlening & producten (D&P)
vmbo-bb
vmbo-kb
mavo/mavo+
havo
vmbo-tl
vmbo 4:
TN
ZW
EC
havo
havo 4/5:
CM
EM
NG
atheneum
atheneum+
versneld atheneum
mavo
havo
atheneum 4/5/6:
CM
EM
mavo 3:
TN
EC
ZW
biologie
nask 2
wiskunde
biologie
vmbo 3 (1 aankruisen):
Frans NSK1 aardrijkskunde
keuzevakken vmbo 4:
LB
NT
NG
wiskunde
economie
keuzevakken havo 4/5:
NT
LB
keuzevakken ath 4/5/6:
mavo 2:
Frans
natuurkunde
Plaatsing in klas
2. Gegevens van de leerling
Graag een kopie van een geldig identiteitsbewijs meesturen.
Achternaam
_______________________________________ Voorvoegsel(s)
______________________________________
Voornamen
______________________________________ Roepnaam
______________________________________
Geslacht
man
vrouw
Geboortedatum
_______________________________________ Geboorteplaats
______________________________________
Geboorteland
_______________________________________ BSN
______________________________________
Straat en huisnummer
_______________________________________ Postcode/woonplaats ____________________________________
Telefoonnummer vast
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Telefoonnummer mobiel
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Als de leerling niet in Nederland geboren is, dan graag onderstaande gegevens invullen:
Nationaliteit
______________________________________ Datum aankomst
_________________________________
Datum eerste onderwijs
_______________________________________ Graag kopie bijvoegen van documenten waaruit nationaliteit blijkt.
3. Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Verzorger 1: Achternaam
_______________________________________ Voorvoegsel(s)
Voorletter(s)
_______________________________________ Geslacht
Relatie tot leerling (stief)vader, (stief)moeder, voogd(es), anders
______________________________________
man
vrouw
_____________________________________________________
Telefoonnummer vast
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Telefoonnummer mobiel
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Telefoonnummer zakelijk
_______________________________________ Geheim
ja
nee
E-mailadres
_______________________________________
1
Aanmeldingsformulier 2017-2018
klas 2 - 6
Als u niet op hetzelfde adres woont als de leerling, dan graag onderstaande gegevens invullen:
Straat en huisnummer
______________________________________
Verzorger 2: Achternaam
_______________________________________ Voorvoegsel(s)
Voorletter(s)
_______________________________________ Geslacht
Relatie tot leerling (stief)vader, (stief)moeder, voogd(es), anders
Postcode/woonplaats ____________________________________
______________________________________
man
vrouw
_____________________________________________________
Telefoonnummer vast
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Telefoonnummer mobiel
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Telefoonnummer zakelijk
_______________________________________ Geheim
ja
nee
E-mailadres
_______________________________________
Als u niet op hetzelfde adres woont als de leerling, dan graag onderstaande gegevens invullen:
Straat en huisnummer
_______________________________________ Postcode/woonplaats ____________________________________
4. Betaalgegevens
Naar welke ouder/verzorger kunnen wij facturen sturen? Hiervoor gebruiken wij uw ingevulde e-mailadres.
Naam rekeninghouder
______________________________________ IBAN
______________________________________________
5. Gezinsgegevens
Als u al een kind op een CSG-vestiging heeft, dan graag onderstaande gegevens invullen:
Naam
_______________________________________________________ Vestiging ___________________________________Klas _______
Naam
_______________________________________________________ Vestiging ___________________________________Klas _______
Gezinssamenstelling (bv. vader/moeder/broer/zus)
_____________________________________________________________________
Ouders gescheiden/leven gescheiden
nee
ja
Leerling woont bij
_____________________________________________________
Ouder(s) overleden
nee
vader
moeder
Wie heeft het ouderlijk gezag?
beide
verzorger 1
verzorger 2
beide
Bij eenhoofdig gezag graag een kopie van de rechterlijke uitspraak bijvoegen.
6. School van herkomst
Naam school
_______________________________ Plaats
_______________ Contactpersoon ________________________________
E-mailadres
_______________________________ Huidige klas _____________ Leerjaar _____________
Afdeling ______________
Tot nu doorlopen afdelingen ________________________ Reden schoolwisseling ___________________________________________________
7. Bijzonderheden
Indien van toepassing dan graag een kopie bijvoegen van de geldige verklaring en onderzoeksgegevens en/of het OPP.
Er is sprake van:
Psychiatrische-, leer- en/of medische diagnose (bv. PDD/ADHD/dyslexie/dyscalculie)
Ondersteuningsbehoefte (graag aangeven welke)
Ontwikkelingsperspectiefplan (OPP) aanwezig
Clusterindicatie: cluster
1
2
______________________________________________
_____________________________________________________________________
ja
nee
Geldig tot datum
_____________________________________________________
Medische bijzonderheden (medicijngebruik, allergieën, etc.) ___________________________________________________________________
2
Aanmeldingsformulier 2017-2018
klas 2 - 6
8. Ondertekening ouder/verzorger
Hiermee meldt de ouder/verzorger de genoemde leerling aan en respecteert de uitgangspunten en regels van de school.
Aldus naar waarheid ingevuld , datum ________________
Naam
_______________________________________ Handtekening
_____________________________________________________
9. Aanvullende informatie en voorwaarden
U kunt het ingevulde formulier sturen naar de desbetreffende vestiging:

CSG Augustinus, Admiraal de Ruyterlaan 37, 9726 GP Groningen

CSG Diamantlaan, Postbus 2092, 9704 CB Groningen

CSG Kluiverboom, Kluiverboom 1, 9732 KZ Groningen

CSG Rehoboth, Erasmusweg 1, 9602 AB Hoogezand

CSG Wessel Gansfort, Heerdenpad 8, 9731 BW Groningen

CSG Winsum, Meeden 35, 9951 HX Winsum
Het aanmeldingsformulier wordt alleen in behandeling genomen als het onderstaande is aangeleverd:

een naar waarheid, volledig ingevuld en ondertekend aanmeldingsformulier

een kopie van een geldig identiteitsbewijs van de leerling

indien van toepassing:
o
een kopie van documenten waaruit de nationaliteit en datum van binnenkomst Nederland blijkt (ID-bewijs, W-document,
paspoort met datumstempel);
o
een kopie van de indicatie/diagnose/verklaring en onderzoeksgegevens;
o
een kopie van documenten omtrent het ouderlijk gezag. Dit betreft rechterlijke uitspra(a)k(en) waarin is beslist over het
eenhoofdig gezag. In geval niet beide ouders, maar slechts 1 ouder het ouderlijk gezag heeft, hebben wij een kopie van
de rechterlijke uitspra(a)k(en) nodig, waarin is beslist over het eenhoofdig gezag. De reden dat wij dit vragen is omdat wij
als school een wettelijke informatieplicht richting (gescheiden) ouders hebben; als wij bij de aanmelding duidelijk in kaart
hebben hoe de gezagsrelatie door de rechter is bepaald, kunnen wij aan deze verplichting voldoen.
Privacy

De persoonsgegevens van onze leerlingen komen in een digitaal dossier. Dit is nodig voor de schoolloopbaan, leerlingenzorg,
administratie en facturering. Er worden resultaten van leerlingen uitgewisseld met de basisschool.

Foto- en filmmateriaal kan gebruikt worden voor publiciteit; bijvoorbeeld in de schoolgids, een folder, een krantenartikel en/of op de
website. Mocht u hiertegen bezwaar hebben, dan kunt u dit doorgeven aan de desbetreffende vestiging.

De opgegeven e-mailadressen worden gebruikt voor informatievoorziening en facturen. Wij geven deze e-mailadressen niet vrij aan
derden en zullen ons beperken tot het verzenden van relevante informatie.
Kijk voor meer informatie in ons privacyreglement op www.csg.nl.
Wijzigen uw gegevens?
Als er iets in uw gegevens verandert (adres, telefoonnummer, e-mailadres, etc.) wilt u dit dan z.s.m. doorgeven aan de administratie van de
desbetreffende vestiging?
Leerling ouder dan 16?
De CSG stelt ouders/verzorgers en leerlingen in de gelegenheid de schoolvorderingen online te volgen. De wet op de persoonsregistratie geeft aan
dat leerlingen van 16 jaar en ouder hun ouders/verzorgers toestemming moeten verlenen om inzage te krijgen in ‘persoonsgegevens’ die van
school afkomstig zijn. Wij gaan ervan uit dat bij ondertekening van dit formulier sprake is van toestemming. Mocht dit niet het geval zijn, wilt u dit
dan aan de administratie van de desbetreffende vestiging doorgeven?
3