Transcript Aanmeldingsformulier 2017-2018 brugklas

Aanmeldingsformulier 2017-2018
brugklas
1. Vestiging en onderwijstype (aankruisen a.u.b.)
mavo/havo
-bb
-kb
-bb
-kb
-bb
-kb
-bb
-kb
havo/atheneum
-tl
(voormalig OPDC)
r
-tl
Als u uw kind bij meerdere scholen in de stad Groningen hebt aangemeld, dan graag hier uw voorkeur aangeven (geldt niet voor CSG Rehoboth en
CSG Winsum) 1e voorkeur
_______________________________________ 2e voorkeur
______________________________________
2. Gegevens van de leerling
Graag een kopie van een geldig identiteitsbewijs meesturen.
Achternaam
______________________________________ Voorvoegsel(s)
_____________________________________
Voornamen
______________________________________ Roepnaam
_____________________________________
Geslacht
man
vrouw
Geboortedatum
______________________________________ Geboorteplaats
_____________________________________
Geboorteland
______________________________________ BSN
_____________________________________
Straat en huisnummer
_____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
_____________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer vast
______________________________________
Geheim
ja
nee
Telefoonnummer mobiel
______________________________________ Geheim
ja
nee
Als de leerling niet in Nederland geboren is, dan a.u.b. onderstaande gegevens invullen:
Nationaliteit
______________________________________ Datum aankomst
_________________________________
Datum eerste onderwijs
______________________________________ Graag kopie bijvoegen van documenten waaruit nationaliteit blijkt.
3. Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Verzorger 1
Achternaam
______________________________________ Voorvoegsel(s)
Voorletter(s)
______________________________________ Geslacht
_____________________________________
Relatie tot leerling (stief)vader, (stief)moeder, voogd(es), anders
_____________________________________________________
Telefoonnummer vast
__________________________________
Geheim
ja
nee
Telefoonnummer mobiel
__________________________________
Geheim
ja
nee
Telefoonnummer zakelijk
__________________________________
Geheim
ja
nee
E-mailadres
_____________________________________________________________________________________________
Als u niet op hetzelfde adres woont als de leerling, dan a.u.b. onderstaande gegevens invullen:
Straat en huisnummer
_____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
_____________________________________________________________________________________________
1
Aanmeldingsformulier 2017-2018
brugklas
Verzorger 2
Achternaam
_______________________________________ Voorvoegsel(s)
Voorletter(s)
_______________________________________ Geslacht
Relatie tot leerling (stief)vader, (stief)moeder, voogd(es), anders
______________________________________
_____________________________________________________
Telefoonnummer vast
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Telefoonnummer mobiel
_______________________________________ Geheim
ja
nee
Telefoonnummer zakelijk
_______________________________________ Geheim
ja
nee
E-mailadres
_____________________________________________________________________________________________
Als u niet op hetzelfde adres woont als de leerling, dan a.u.b. onderstaande gegevens invullen:
Straat en huisnummer
_____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
_____________________________________________________________________________________________
4. Betaalgegevens
Naar welke ouder/verzorger kunnen wij facturen sturen? Hiervoor gebruiken wij uw ingevulde e-mailadres.
Naam rekeninghouder
______________________________________ IBAN
______________________________________________
5. Gezinsgegevens
Als u al een kind op een CSG-vestiging heeft, dan graag onderstaande gegevens invullen:
Naam
_______________________________________________________ Vestiging ___________________________________Klas _______
Naam
_______________________________________________________ Vestiging ___________________________________Klas _______
Gezinssamenstelling (bv. vader/moeder/broer/zus)
_____________________________________________________________________
Ouders gescheiden/leven gescheiden
nee
ja
Ouder(s) overleden
nee
vader
Leerling woont bij
moeder
_____________________________________
beide
Wie heeft het ouderlijk gezag?
Bij eenhoofdig gezag graag een kopie van de rechterlijke uitspraak bijvoegen.
6. School van herkomst
Naam school
_______________________________________________ Contactpersoon
______________________________________
Plaats
_______________________________________________ E-mailadres
______________________________________
7. Bijzonderheden
Er is sprake van:
Indien van toepassing dan graag een kopie bijvoegen van de geldige verklaring en onderzoeksgegevens en/of het OPP.
-, leer- en/of medische diagnose (bv. PDD/ADHD/dyslexie/dyscalculie)
______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
ngsbehoefte (graag aangeven welke) ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Ontwikkelingsperspectiefplan (OPP) aanwezig
Geldig tot datum
______________________________________
_____________________________________________________
8. Ondertekening ouder/verzorger
Hiermee meldt de ouder/verzorger de genoemde leerling aan en respecteert de uitgangspunten en regels van de school.
Aldus naar waarheid ingevuld
Datum
______________________________________
Naam
Handtekening
______________________________________
________________________________________________
2
Aanmeldingsformulier 2017-2018
brugklas
9. Aanvullende informatie en voorwaarden
U kunt het ingevulde formulier sturen naar de desbetreffende vestiging:

CSG Augustinus, Admiraal de Ruyterlaan 37, 9726 GP Groningen

CSG Diamantlaan, Postbus 2092, 9704 CB Groningen

CSG Kluiverboom, Kluiverboom 1, 9732 KZ Groningen

CSG Rehoboth, Erasmusweg 1, 9602 AB Hoogezand

CSG Wessel Gansfort, Heerdenpad 8, 9731 BW Groningen

CSG Winsum, Meeden 35, 9951 HX Winsum
Het aanmeldingsformulier wordt alleen in behandeling genomen als het onderstaande is aangeleverd:

een naar waarheid, volledig ingevuld en ondertekend aanmeldingsformulier

een kopie van een geldig identiteitsbewijs van de leerling

indien van toepassing:
o
een kopie van documenten waaruit de nationaliteit en datum van binnenkomst Nederland blijkt (ID-bewijs, W-document,
paspoort met datumstempel);
o
een kopie van de indicatie/diagnose/verklaring en onderzoeksgegevens;
o
een kopie van documenten omtrent ouderlijk gezag. Dit betreft rechterlijke uitspra(a)k(en) waarin is beslist over het
eenhoofdig gezag. In geval niet beide ouders, maar slechts 1 ouder het ouderlijk gezag heeft, hebben wij een kopie van
de rechterlijke uitspra(a)k(en) nodig, waarin is beslist over het eenhoofdig gezag. De reden dat wij dit vragen is omdat wij
als school een wettelijke informatieplicht richting (gescheiden) ouders hebben; als wij bij de aanmelding duidelijk in kaart
hebben hoe de gezagsrelatie door de rechter is bepaald, kunnen wij aan deze verplichting voldoen.
Privacy

De persoonsgegevens van onze leerlingen komen in een digitaal dossier. Dit is nodig voor de schoolloopbaan, leerlingenzorg,
administratie en facturering. Er worden resultaten van leerlingen uitgewisseld met de basisschool.

Foto- en filmmateriaal kan gebruikt worden voor publiciteit; bijvoorbeeld in de schoolgids, een folder, een krantenartikel en/of op de
website. Mocht u hiertegen bezwaar hebben, dan kunt u dit doorgeven aan de administratie van de desbetreffende vestiging.

De opgegeven e-mailadressen worden gebruikt voor informatievoorziening en facturen. Wij geven deze e-mailadressen niet vrij aan
derden en zullen ons beperken tot het verzenden van relevante informatie.
Kijk voor meer informatie in ons privacyreglement op www.csg.nl.
Wijzigen uw gegevens?
Als er iets in uw gegevens verandert (adres, telefoonnummer, e-mailadres, etc.) wilt u dit dan z.s.m. doorgeven aan de administratie van de
desbetreffende vestiging?
Geen loting
Voor het schooljaar 2017-2018 is er geen loting voor de brugklassen.
De aanmeldingstermijn sluit op 15 maart 2017
3