Transcript aanmeldingsformulier csg jan arentsz * brugklas * schooljaar 2016

AANMELDINGSFORMULIER CSG JAN ARENTSZ * BRUGKLAS * SCHOOLJAAR 2016-2017
GEGEVENS VAN DE LEERLING (alle post wordt naar het adres gestuurd dat u hier opgeeft)
Voornamen (voluit)
Geslacht
Roepnaam
Straat
Achternaam en tussenvoegsel
Huisnummer
Geboortedatum
Postcode
Geboorteplaats
Woonplaats
Geboorteland
Godsdienst
Indien niet in NL geboren:
In Nederland sinds
Burgerservicenummer
Nationaliteit
Huistelefoonnummer
GEGEVENS VAN DE OUDERS / VERZORGERS
GEGEVENS MOEDER
GEGEVENS VADER
GEGEVENS VOOGD / VERZORGER
Voorletters en Achternaam
Straat en Huisnummer
Postcode en Woonplaats
Telefoon thuis
Telefoon mobiel
Telefoon werk
E-mail adres
Beroep
Geboorteland
Nationaliteit
FINANCIËN
IBAN Rekeningnummer financieel
verantwoordelijke:
N L
0
Ten name van:
GEGEVENS VAN DE VORIGE SCHOOL
Naam basisschool
Adres en plaats basisschool
Leerkracht groep 8
vmbo (kader)
Schooladvies
vmbo (tl)
vwo
havo
WIJ, OUDERS/VERZORGERS, GAAN AKKOORD MET ONDERSTAANDE AFSPRAKEN EN VOORWAARDEN




Ik verleen toestemming voor het opvragen van informatie over het aangemelde kind bij de afleverende school.
Van leerlingen van het Jan Arentsz verwachten wij dat zij deelnemen aan alle lessen en activiteiten, die volgens het rooster en/of de jaarplanning worden aangeboden.
De schoolleiding is bevoegd kluisjes te openen en de inhoud van tassen te controleren.
Op het Jan Arentsz worden tijdens het schooljaar foto’s en films gemaakt van lessituaties, activiteiten, zoals schoolfeesten, projecten en werkweken. Deze foto’s en films
kunnen worden gebruikt in publicaties van het Jan Arentsz, op de website en in de Social Media.
Handtekening ouder/verzorger:
CSG Jan Arentsz vestiging Langedijk
aanmeldingsformulier brugklas 2016-2017
Datum:
Plaats:
Pagina 1
ZORG
Om maximale zorg te kunnen bieden en om de aanmelding goed te kunnen beoordelen verzoeken wij u om de onderstaande vragen zo volledig mogelijk te
beantwoorden. U kunt ervan verzekerd zijn dat wij de informatie strikt vertrouwelijk zullen behandelen.
Heeft uw kind een dyslexieverklaring?
Is er sprake van dyscalculie (rekenstoornis)?
Is er sprake van faalangst?
Is er voor uw kind een OntwikkelingsPerspectiefPlan (OPP) opgesteld
Toelichting: indien u deze vraag met JA beantwoordt, vult u dan a.u.b. ook de EXTRA
VRAAG op pagina 3. van dit formulier in.
Heeft uw kind in het verleden deelgenomen aan een therapeutische training of
weerbaarheidstraining?
Is uw kind momenteel onder behandeling van een zorginstantie?
Toelichting: te denken valt aan bijvoorbeeld Jeugdzorg, De Praktijk en Triversum.
Is uw kind in het verleden onder behandeling geweest van een zorginstantie?
Is er sprake van visuele problematiek?
Is er sprake van een chronische lichamelijke aandoening?
Is er auditieve problematiek?
Zijn er leerproblemen? Zo ja, welke:
NLD
Beelddenken
Bijzonderheden in het
Is er sprake van gediagnosticeerde gedragsstoornis? Zo ja, welke:
Autisme
PDD-NOS
Syndroom van Asperger
Syndroom van Gilles de la Tourette
ADHD
ADD
ODD
Angststoornis
Hechtingsproblematiek
Er is sprake van een ANDERE gediagnosticeerde gedragsstoornis en/of
leerprobleem en/of bijzonderheden in het intelligentieprofiel dan hierboven
genoemd nl.:
Toelichting: indien u deze vraag met JA beantwoordt, vult u dan a.u.b. ook de EXTRA
VRAAG op pagina 3. van dit formulier in.
BIJZONDERHEDEN/OPMERKINGEN (heeft u nog opmerkingen n.a.v. dit formulier of wilt u nog iets toevoegen? Vult u dit dan a.u.b. hieronder in.
CSG Jan Arentsz vestiging Langedijk
aanmeldingsformulier brugklas 2016-2017
Pagina 2
EXTRA VRAAG:
Kunt u aangeven hoe uw kind op de volgende gebieden presteert?
Werktempo
snel
normaal
traag
Nauwkeurigheid
groot
normaal
gering
Concentratie
sterk
normaal
snel afgeleid
Betrokkenheid bij de les
groot
normaal
gering
Huiswerkhouding
positief
neutraal
negatief
Zelfstandig werken
sterk
normaal
gering
Emotieregulatie
sterk
normaal
gering
Omgang met onverwachte schoolse zaken
positief
neutraal
negatief
Handtekening ouder/verzorger:
CSG Jan Arentsz vestiging Langedijk
aanmeldingsformulier brugklas 2016-2017
Datum:
Plaats:
Pagina 3