„Leitlinien“ zum Management der Frühgeburt

Hanns Helmer Abt.f.Geburtshilfe und Feto-maternale Medizin Univ.Klinik f. Frauenheilkunde Wien

Conflict of Interests

• • • • Hologic – Fetales Fibronectin Amnisure – PROM Diagnose Ferring – Tractocile, Pabal, Propess Cook Medical – Bakri, CRB

Termin- und Frühgeburten Österreich

80 000 79 000 78 000 77 000 14,0

10,0 10,3 10,5 10,8 11,4 11,5 11,7 12,1 11,1 11,1 10,9

12,0

10,7

10,0 8,0 76 000 75 000 74 000 6,0 4,0 2,0 73 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0,0

Leitlinien zur Prävention  und zum Management der drohenden Frühgeburt bei Einlings- und Mehrlings schwangerschaften

Dr. Angela Univ.Prof. Dr. Hanns Dr. Michael Univ.Prof. Dr. Uwe Dr. Werner Ramoni Helmer Putz Lang Schaffer Prim. Dr. Manfred Univ. Prof. Dr. Klaus Mörtl Reisenberger Prim.Dr. Harald Gründling Prim. Dr. Wolfgang Arzt Prim. Dr. Christian Gamper Univ. Prof. Dr. Matthias Klein Univ.Doz.Dr. Peter Schwärzler Univ.Prof.Dr. Angelika Berger Dr. Salvador Navarro-Psihas Univ.Klinik Innsbruck Univ.Klinik Wien Geburtshilflich- Gynäkologische Abteilung Donauspital Geburtshilfl.-gynäkolog. Universitätsklinik Graz LKH Leoben Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Klinikum Wels-Grieskirchen Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Linz Landes-Frauenklinik Linz Landesklinikum Wr. Neustadt Landesklinikum St. Pölten Landeskrankenhaus Feldkirch Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Wien Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Innsbruck

INHALTSANGABE

1. Prävention …………………………………………………………………………………... S.1 1.1. Progesteron …………………………………………………………………………… S.3 1.2. Infektionsscreening …………………………………………………………………… S.4 1.3. Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion.. S.4 1.4. Überlegungen zur Reduktion der Späten Frühgeburt …………………………… S.5 1.5. Weitere präventive Maßnahmen …………………………………………………… S.5 2. Diagnostik ………………………………………………………………………………….. S.10 3. Früher, vorzeitiger Blasensprung ………………………………………………………… S.14 4. Zervixinsuffizienz …………………………………………………………………………… S.15 5. Interventionen ……………………………………………………………………………… S.17 5.1. Tokolyse ……………………………………………………………………………… S.17 5.2. Lungenreifung ………………………………………………………………………… S.19 5.3. Magnesium zur Neuroprotektion …………………………………………………… S.20 5.4. Antibiotika zur Prävention der Neugeborenensepsis ……………………………… S.23 6. Empfehlungen zur Geburt ………………………………………………………………… S.24 7. Allgemeine Bemerkungen zum Management der drohenden Frühgeburt …………… S.25

Prävention der Frühgeburt

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren

Vorangegangene Frühgeburt Mütterliches Alter <18 oder >40 Jahre Unterernährung/Niedriges Gewicht vor Gravidität Niedriger sozioökonomischer Status Drogenabusus Kurzes Schwangerschaftsintervall Anämie Zervixverletzung oder -anomalie (z.B. status post Konisation) Bakteriurie/Harnwegsinfekt Uterusanomalien, Myome Überdehnter Uterus (Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion) Parodontitis Infektionen des Genitaltrakts Übermäßige Anstrengung am Arbeitsplatz Erhöhter Stress Vaginale Blutungen

Beeinflussbare Risikofaktoren

Rauchen

Überlegungen zur Reduktion der  Späten Frühgeburt

• • • • SSW 34+0 -36+6: Relevantes Morbiditätsrisiko im Vergleich zu reifgeborenen Kindern: Siebenfach erhöhtes Morbiditätsrisiko während des postpartalen Spitalsaufenthaltes Dreifach erhöhtes Mortalitätsrisiko Dreifach erhöhte Rate einer neuerlichen Hospitalisierung Steigerung des Langzeitrisikos für Störungen der Entwicklung des Nervensystems

Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion

• • • Mehrlingsschwangerschaften erhöhen das Risiko einer Frühgeburt um das Sechsfache Gehen einher mit höherem Risiko fetaler, neonataler und maternaler Komplikationen Erhöhen Gefahr des kompletten Verlustes der Schwangerschaft

Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion

„Das ideale Resultat assistierter Reproduktionstechniken ist die Geburt eines gesunden Einlingskindes, daher ist der Single Embryo Transfer als Standard mit wenigen klar definierten Ausnahmen anzustreben“

DHA – Omega3 Ungesättigte Fettsäuren

Prävention - Progesteron Progesteron bei Risikogruppen

• Zustand nach spontaner Frühgeburt Proluton 1A/250mg wöchentlich i.m. SSW 19+0 bis 36+6 alternativ: (natürliches PG 100mg Supp. 1xtgl vaginal) • Zervixinsuffizienz (Cx < 20mm, SSW 19 bis 24) Utrogestan 1x1 Tbl (100mg/Tbl) vaginal täglich bis SSW 36+6

Prävention - Progesteron

• • • Progesteron bei Zwillings- oder Drillingsschwangerschaften wird nicht empfohlen Progesteron bei – Cerclage – Positivem Fibronektintest – Vaginaler Blutung – während oder nach einer Tokolyse wurde bisher nicht ausreichend evaluiert. Der Vorteil einer orale Gabe von Progesteron ist nicht ausreichend untersucht und aufgrund der Metabolisierung in der Leber auch nicht zu erwarten.

Prävention durch generelles, vaginales Infektionsscreening

• • • Aufgrund der vorliegenden Datenlage könnte ein generelles Infektionsscreening (mittels Grampräparat) in der Frühschwangerschaft sinnvoll und wünschenswert sein. Eine diesbezügliche Untersuchung liefert Hinweise darauf, dass dadurch die Frühgeburtenrate reduziert werden kann. Die Methode ist jedoch derzeit in Österreich nicht flächendeckend verfügbar. Es wäre wünschenswert, die Ergebnisse durch weitere Studien, die die Daten bestätigen, zu untermauern, und dann die Voraussetzungen zur Durchführung dieser Screeningmethode flächendeckend zu schaffen.

Bei Patientinnen mit vorangegangener, spontaner Frühgeburt oder Spätabort soll immer ein Infektionsscreening mittels Grampräparat durchgeführt werden.

PESSAR

Cerclage

• • • Reduces the incidence of preterm birth in women at risk of recurrent preterm birth No statistically significant reduction in perinatal mortality or neonatal morbidity and uncertain long-term impact on the baby.

Ceasarean section is more likely in women who had cervical suture inserted during pregnancy

Cerclage

Berghella V. et al Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using Individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9

Diagnostik

Diagnostik

• Vaginalsonografische Zervixmessung • Fetales Fibronectin

Länge der Zervix

• • • • Eine verkürzte Zervixlänge unter der 10. Perzentile – 25mm oder geringer – geht mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko einher.

Die Parität beeinflusst die Länge der Zervix nicht signifikant.

Symptomatische Patientinnen ≥30mm Frühgeburt zumeist ausgeschlossen. Bei bestehenden Kontraktionen und Zervixlänge unter 30mm ist die Durchführung eines Fibronectin Testes eine sinnvolle Option

Fetales Fibronectin

Fetales Fibronektin

BMJ Honest et al. 325 (7359): 301

Diagnostik

• • • •

Erkennung des frühen, vorzeitigen Blasensprungs

Spiegeluntersuchung – FW aus os ext., kein „Pooling“ Fruchtwasserindex durch Sono.

pH-Methoden Immunchromatografie

Zwei Antikörpertests sind in Österreich erhältlich:

Nachgewiesenes Protein Nachweisprinzip Erhältlich seit

Actim™ PROM AmniCheck®

IGFBP-1 (insulin like growth factor binding protein 1) 2 monoklonale AK Anfang der 90‘er Jahre

AmniSURE®

PAMG-1 (placental alpha micro globuline 1) 3 monoklonale AK 2005 32

Interventionen

Lungenreifung - Evidenz

„Data are sparse regarding risks and benefits of antenatal corticosteroids in multiple pregnancies“.

“Currently, there is not enough evidence to support the use of antenatal corticosteroids in multiple pregnancies”.

Lungenreifung - Evidenz

“We demonstrate that, 25 years later, in utero steroid exposure is associated with changes in glucose metabolism and localized changes in aortic function.”

Tokolyse

Tokolytika

• • Zugelassen Betamimetika (Gynipral, Fenoterol) Atosiban (Tractocile) • • • „Off label“ Ca-Kanalblocker (Nifedipin/Adalat) PG-Antagonisten (Indometazin/Indocid) NO-Donatoren

• •

Magnesium zur kindlichen Neuroprotektion

Kontrollierte randomisierten Studien zur maternalen Magnesiumsulfatgabe bei drohender Frühgeburtlichkeit zeigten eine signifikante Reduktion der Häufigkeit von Cerebralparesen sowie schweren motorischer Beeinträchtigungen der Kinder. NNT (number needed to treat, um eine Fall von cerebral palsy zu verhindern) bei SSW < 31+6 ist 63, bei einem Schwangerschaftsalter unter 28 SSW entspricht die NNT 29.

Mg zur Neuroprotektion

• BOLUSGABE: 1 Ampulle Cormagnesin® (400 mg) 10 ml in 500 ml NaCl 0.9 % über 15 – 20 min • ERHALTUNGSDOSIS: 5 Ampullen Cormagnesin® (400 mg) 10 ml in eine 50 ml Perfusorspritze (unverdünnt) mit 2.5 ml/h über 20 Stunden.

Zusammenfassung Prävention

• • • • • Reproduktionsmedizin/Single embryo transfer Bewusstsein über „späte Frühgeburten“ Progesteron Infektionsscreening Pessar?

Zusammenfassung Interventionen

• • • • Tokolyse/Lungenreifung Magnesium zur Neuroprotektion (Entbindung bei pPROM) Spätes Abnabeln