Transcript Presentazione di PowerPoint

Criteri di scelta nei percorsi
del paziente flebopatico
Raffaele Polichetti
Generalità
La diversa estrazione culturale del
terapeuta, ha portato ad una
disomogeneità dei dati della
letteratura
Chirurgo Generale,
Chirurgo Vascolare,Dermatologo,
Radiologo,Chirurgo
Estetico,Cardiologo, Medico di
Medicina Generale, Internista…
Dati Epidemiologici
In Italia:
10-50% della popolazione adulta maschile
50-55% della popolazione adulta femminile
Clinicamente manifesta:
10-33% donne adulte
10-20% maschi adulti
Rapporto uomo/donna 1:2-3
La malattia venosa cronica colpisce prevalentemente il
sesso femminile fino alla 5-6 decade
Generalità
Le linee guida tracciano il
giusto percorso per il paziente,
per l’operatore e per evitare
risvolti medico-legali.
Le linee guida non sono eterne
ma modificabili perché la
ricerca scientifica è in
continua evoluzione
Generalità
Chi modifica le linee guida?
Il
professionista
esperto
spesso si spinge oltre le linee
guida per cercare nuovi
percorsi proprio grazie alla
sua esperienza personale sul
campo.
Un
percorso
nuovo,
sperimentale
oggi,potrà
diventare linea guida domani
Generalità
Cosa caratterizza il flebologo?
Saper attuare le diverse
strategie
diagnostiche
e
terapeutiche nella malattia
venosa cronica.
Saper curare le complicanze
della malattia venosa cronica.
Generalità
Cosa qualifica il flebologo?
Saper gestire la trombosi dalla
diagnosi alla terapia, qualifica
il flebologo.
Per questo motivo il flebologo oggi deve essere
padrone assoluto della diagnostica vascolare
ultrasonografica.
Capire e saper gestire
l’insufficienza
linfatica
qualifica il flebologo
Tale figura diventa riferimento per molti
colleghi compresi oncologi e traumatologi
IL PERCORSO DEL
PAZIENTE FLEBOPATICO
IL PERCORSO DEL
PAZIENTE FLEBOPATICO
Il medico di Medicina Generale
(MMG) deve confrontarsi sempre
piu’ con le problematiche connesse
alla Malattia VenosaCronica
Il primo livello si svolge spesso
presso l’ambulatorio del MMG.
Il flebologo rappresenta per il
MMG il riferimento naturale per il
completamento
dell’iter
diagnostico
IL PERCORSO COGNITIVO
VISITA AMBULATORIALE
Anamnesi
Il paziente è spesso preoccupato
delle conseguenze estetiche della
patologia , ma poi anche dei
disturbi che riducono la sua qualità
di vita : un dolore sordo o un senso
di compressione agli arti inferiori
dopo periodi di prolungsata
posizione sedentaria o in piedi,
comparsa di edemi alle caviglie,
comparsa di ulcere
IL PERCORSO COGNITIVO
VISITA AMBULATORIALE
Anamnesi
Familiare
Fisiologica
Mesturale
Matrimoniale
Abitudini di vita
Sede di Residenza
Patologica Remota
Interventi precedenti
Allergie
Patologica prossima
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
VISITA
AMBULATORIALE
Esame Obiettivo
L’esplorazione delle vene degli arti
inferiori dovrà essere sistematica
comprendendo lo stato:
- delle singole vene insufficienti
- del ritorno venoso dell'arto nel
suo complesso
- delle circolazione arteriosa e
linfatica
-dei tessuti superficiali e profondi
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
Esame Obiettivo
L’esplorazione delle vene degli arti
inferiori comprende la visita in
posizione eretta(a statua greca),poi
in posizione distesa per evidenziare
il decorso delle vene, lo stato di
tensione o riempimento delle vene,
le varici mascherate(nascoste da
edemi,adipe,dermo-ipodermite), varici
atipiche (in regione
perineale,vulvare,glutee,sovrapubiche),
termotatto.
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
Esame Obiettivo
CONTROLLO POLSI
ARTERIOSI PERIFERICI
ED
ESAME OBIETTIVO
ADDOME!!!
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
Esame Obiettivo
Una definitiva conferma clinica, in
relazione all’entità dei reflussi
valvolari, si ottiene con le
prove funzionali
venose cliniche, note sin dal XIX
secolo
Le prove di Rima, Trendelemburg,
Pratt, Schwarts e di Perthes sono
ancora oggi test molto utili
PAZIENTE FLEBOPATICO
Attualmente la classificazione CEAP
permette
una
categorizzazione
appropriata dei pazienti per la
valutazione dell’evoluzione dell’IVC e
la determinazione dell’efficacia del
management
Classificazione CEAP
Classificazione clinica
CLASSE 0: Assenza di segni visibili o palpabili di malattia venosa.
classe 0-S: presenza di sintomatologia riferita
CLASSE 1: presenza di teleangectasie o vene reticolari
CLASSE 2: presenza di vene varicose
CLASSE 3: presenza di edema
CLASSE 4: turbe trofiche di origine venosa:
classe 4-A: pigmentazione, eczema, ipodermite.
classe 4-B: lipodermatosclerosi e atrofia bianca ( predittiva di lesione trofica )
CLASSE 5: come 4 con ulcere cicatrizzate.
CLASSE 6: come 4 con ulcere in fase attiva.
Classificazione CEAP
Classificazione etiologica
EC: congenita ( evento presente dalla nascita)
EP: primitiva ( non è identificabile la causa primaria)
ES: secondaria (acquisita in seguito ad altra alterazione: post trombotica, post traumatica,
POST TERAPEUTICA
ClassificazioneAnatomica
As: interessamento del sistema superficiale
Ad: interessamento del sistema profondo
Ap: coinvolgimento i vasi perforanti
ClassificazioneFisiopatologica
Pr: conseguente a
reflusso
Po: conseguente
ad ostruzione
Pr + o : presenza
di reflusso ed ostruzione
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECO-COLOR-DOPPLER
Esame diagnostico non invasivo
rappresenta
il
momento
fondamentale per una diagnosi
sicura e per una differenziazione tra
paziente “medico” e paziente
“chirurgico”
MAPPA EMODINAMICA
La "mappa emodinamica" viene realizzata dall'emodinamista
vascolare dopo un accurato studio del paziente con Doppler
c.w. ed ecodoppler. Essa è riportata su un apposito schema che
permette di realizzare bidimensionalmente una mappa che
nella realtà è tridimensionle. In tale schema, con accuratezza,
vengono riportati i dati emodinamici mediante una
simbologia standardizzata (reflussi, attivazioni, deflussi,
ectasie, perforanti, etc.) . Ai fini di un corretto intervento
chirurgico sulla cute del paziente vengono identificati e
marcati con penna dermografica i punti dove il chirurgo deve
intervenire per interrompere e/o asportare le varici.
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
REOGRAFIA
MANOMETRIA VENOSA
(PROVA DINAMICA)
FLEBOGRAFIA
ANGIO-TC
ANGIO-RMN
Corretto approccio:
conoscere il proprio nemico
Conosci il nemico, conosci te stesso, mai sarà in dubbio il risultato di
100 battaglie” L’arte della guerra - Sun Tzu
• Attenta anamnesi locale e sistemica
• Aderenza alle terapie prescritte ed
abitudini di vita del paz.
• Esame fisico e strumentale locale
Indagini preliminari:
• Esame fisico e strumentale sistemico
Ecocolordoppler distretto
indagando :
•
•
•
•
•
Rene
Fegato
Cuore
Terapie farmacologiche
Pregresse patologie (cvc
femorale ecc.)
• Apparato locomotore
• Trombofilia
in
sede
interessato
Ecocolordoppler sistemico
Esami ematochimici completi
Diario pressorio
Ecocardio
Ecoaddome
IL PERCORSO TERAPEUTICO
CONCLUSIONI
DIAGNOSTICHE:
IVC primitiva
IVC secondaria
Tromboflebiti superficiali
Tromboflebiti profonde
Ulcere
Edemi
Terapia farmacologica
Stripping grande safena

Scleroterapia
Radiofrequenza
IL PERCORSO TERAPEUTICO
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Il paziente medico viene indirizzato
verso un trattamento farmacologico
ed elastocompressivo
ELASTOCOMPRESSIONE
L'azione elastocompressiva agisce sul macro e sul microcircolo,
determinando:
Riduzione del reflusso

Riduzione del calibro venoso e dell'ectasia cappilaro-venulare

Aumento della velocità di flusso e del trasporto venoso e linfatico

Riduzione della pressione interstiziale

Riduzione dell'edema interstiziale causa dell'ipossia tissutale

Spezza il circolo vizioso edema - stasi - edema che
determina
ipossia e danno
Bendaggio:
Calze elastiche:
Ruolo cardine
nella terapia delle
lesioni trofiche
Ruolo principale
nella prevenzione
di malattia e nel
mantenimento
della restitutio post
guarigione
IL PERCORSO TERAPEUTICO
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Il paziente chirurgico viene
indirizzato verso strutture di
competenza (Ospedali, cliniche,
ASL) dove e’ possibile eseguire
una mappatura dei reflussi ed
instaurare una corretta strategia
operatoria
La Day Surgery consiste nella possibilità di:
 eseguire un intervento chirurgico nel corso di un ricovero della durata
di un unico giorno o al massimo con la permanenza di una sola notte in
ospedale.
 eseguire ambulatorialmente tutte le altre prestazioni connesse
all'intervento (esami preoperatori, medicazioni ecc.).
Questo tipo di chirurgia consente l'esecuzione di interventi, anche di un
certo livello di complessità , permettendo al paziente di ritornare
precocemente nel suo ambiente abituale, evitando il disagio legato al
pernottamento in Ospedale.
PAOLO EGINETA (607 – 690 d.C.) descrive in
maniera particolareggiata la sua tecnica: “si
comincia con lo stringere un laccio alla radice
della coscia perché le vene si inturgidiscano, si
segna quindi con l’inchiostro il decorso della
vena, coricato poi il paziente si stringe un
secondo laccio al di sopra del ginocchio, si
incide quindi la pelle lungo la linea segnata, si
isola la varice dai tessuti circostanti,
sollevandola con degli uncini, la si taglia e la si
asporta, si passa poi un ago con
il
filo sotto il moncone venoso prossimale e
distale e legandolo si ottiene un’ottima
emostasi, si ravvicinano infine i margini della
ferita.”
STORIA
Strumentario Chirurgico
Casa del Chirurgo – Pompei
(Museo Archeologico Napoli)
Strumentario Chirurgico
di Albucasis Cordoba 936
OGGI
TECNICA CHIRURGICA
•
Crossectomia
•
CHIVA
•
Stripping
•
Varicectomia
•
Legatura perforanti
A
B)
C)
D)
E)
B
C
A) Incisione cutanea (accesso alla giunzione safeno – femorale)
Dopo aver identificato la v. safena interna, questa viene sezionata tra
due legature.
Liberazione della giunzione safeno - femorale. Tutte le collaterali
vengono sezionate tra due clips.
Legatura con un filo passato nell’avventizia della giunzione safeno femorale.
Sezione della vena safena interna 2 cm al di sopra della giunzione
safeno – femorale dopo legatura.
D
E
CHIRURGIA DEL TRONCO DELLA
GRANDE SAFENA
Stripping corto: Previa legatura dell’estremità prossimale della
grande safena, la si libera per 5-6 cm e si sezionano tra
legature le collaterali. Si esegue quindi una flebotomia a T, si
introduce lo stripper e si cateterizza il tronco della grande
safena dall’ alto verso il basso fino al ginocchio, dove si
effettua una incisione cutanea di circa 3 mm attraverso la
quale con una pinza si afferra ed estrae lo stripper.
Dopo avere legato un filo all’occhiello dell’estremità superiore
e la grande safena attorno allo stripper si tira
progressivamente dall’alto verso il basso. Infine lo stripper, la
cui parte distale è stata svitata, viene ritirato attraverso
l’incisione inguinale mediante il filo precedentemente legato
all’occhiello.

Stripping lungo: Si prepara l’estremità distale
della grande safena mediante un’incisione cutanea
orizzontale della lunghezza di 10-15 mm a livello
della fossetta posta subito davanti al malleolo
mediale; la si libera e la si seziona tra legature. Si
introduce uno stripper nella grande safena dal basso
verso l’alto, fino all’incisione inguinale (previa
legatura e sezione della grande safena) all’altezza
della quale gli si lega un filo, legato poi a sua volta
alla grande safena con nodo su punto trasfisso,
viene infine ritirato dall’alto verso il basso attuando
così uno stripping su filo per invaginazione (tecnica
Van der Stricht)
Grosso Ramo
collaterale safenico
A. S. V. A. L.
Ablation Sélective des Varices sous
Anesthésie Locale
•
•
•
•
Conservazione del patrimonio venoso
Eliminazione solo delle vene
collaterali varicose, considerate come
l’origine della malattia.
La vena safena viene preservata.
Anche nei casi in cui essa sia
interessata dalla patologia, il solo
fatto di asportare le vene collaterali
varicose permette alla safena di
recuperare la propria funzione.
TECNICA ENDOVASCOLARE
SCLEROTERAPIA
(ecoDoppler guidata con catetere)
LASER
RADIOFREQUENZA
VENASEAL SUPERGLUE SAPHEON
SCLEROTERAPIA
 Agisce
come una sostanza lesiva per
la parete venosa, provocando una
disorganizzazione dei legami
fosfolipidici tra le cellule endoteliali
al punto da determinarne un danno
durante il tempo di contatto, che può
essere reversibile o irreversibile.
Trattamento ampolla pre-emorragica:
 Circa
1/3 estrinsecato all’esterno
 Circa 2/3 sottocutaneo
 Puntura
ad 1 cm di distanza con accesso
posteriore
LASER - EVLT (Endo Venous Laser Treatment)
E’ una tecnica mini invasiva per trattare le vene
varicose e l’insufficienza della vena safena.
La tecnica operativa consiste nell’introduzione
di un catetere o elettrodo per via percutanea in
vena e applicazione di energia laser con effetto
di collabimento della parete del vaso e
successiva occlusione totale.
L’effetto termico
è molto circostanziato e localizzato e le sequele
sono assolutamente limitate.
INTRODUZIONE DEL CATETERE
INTRODUTTORE
INTRODUZIONE DELLA FIBRA LASER
CONTROLLO DISTANZA DELLA
FIBRA LASER DELL’OSF (2 cm)
ANESTESIA PER
TUMESCENZA
ECOGUIDATA
RADIOFREQUENZA
A differenza della safenectomia, con questa tecnica non
vi è necessità dell’incisione all’inguine: la vena infatti
non viene estratta, ma semplicemente CHIUSA mediante
uno speciale catetere inserito nella vena attraverso una
piccolissima incisione. In questo modo è possibile
evitare i disturbi normalmente associati allo stripping
(dolore, bruciore, senso di peso) e la formazione di
ematomi.
Catetere
avanzato
fino alla
sede iniziale
di
trattamento
Compressione
elastica per
svuotamento
vena
Apertura
elettrodi,
inizio RF
Calore
causa
contrazio
ne vena
Retrazione
catetere per
chiusura vena
Sclerosi
fibrosa
definitiva
vena
RIASSUMENDO…
Metodo
chirurgico
GSF o
GSP
incontine
nti
Collatera Perforanti
li
incontinent
incontin i
enti
Crossectomia +
Resezion Flebecto
flebectomia
e
mia
delle collaterali
+/- legatura delle
perforanti
+/legatura
Cura CHIVA
Legatura
o
resezion
e
Legatura Niente
o
resezion
e
ASVAL
Niente
Flebecto
mia
Niente
quindi…
CHE INTERVENTO FARE?
Non è possibile scegliere a priori il tipo di intervento chirurgico da
effettuare:
Un’ accurata Anamnesi ed un attento Esame obiettivo possono aiutarci a
capire la reale connessione tra sintomatologia clinica e patologia venosa
ai fini di effettuare una corretta diagnosi differenziale.
Uno studio eco-colordoppler va sempre praticato, sia per la conferma
della diagnosi, sia per uno studio emodinamico approfondito e quindi in
ultimo per la scelta della più idonea strategia chirurgica.
Una volta scelta la Tecnica chirurgica più idonea per il caso, bisognerebbe
porsi alcune domande:
1)Possiedo gli strumenti adatti?
2)Quanto costa?
3)Ho a disposizione un personale esperto?
4)Ed in ultimo…ma non per ultimo…
COSA NE PENSA IL PAZIENTE ?
Quindi…
Botafumeiro
Grazie per l’attenzione