Transcript Inschrijfformulier - D05 De Voliere Dordrecht

Inschrijfformulier Bijzondere TT
10 t/m 12 november 2016
Sluiting inschrijving;
Dinsdag 1 november 2016
De Voliere Dordrecht
Ver. code - D05 = NBvV. 616 = ANBvV
Sen.
Jeugd
Naam:
Opgavelijst:
Adres:
Enkeling
€ 1,50
€ 0,75
Stel:
€ 3,00
€ 1,50
Stam:
€ 6,00
€ 3,00
Postcode:
Woonplaats:
Kweeknummer:
Aantal
Ere prijs
Verenigingscode:
Catalogus
Telefoon:
€ 3,00
Gratis
€ 3,00
Totaal
Totaal
E-mail:
Maxima 10 vogels betalen, vanaf 11 is gratis!
Geboorte datum Alleen voor jeugdleden:
Verzekerings bedrag van uw vogels: €
Kooihuur:
Datum:
Bedrag
2016
€ 1,00
Handtekening:
Betaling voor 9 november op rekening; NL23 ABNA 0513 3414 12 T.N.V De Voliere Dordrecht
Vergeet niet uw kweeknummer te vermelden.
Leden D05 betalen geen kooihuur!
Inbrengen vogels: dinsdag 8 november, tussen 15.00 - 20.00 uur.
Per klassenummer aantallen invullen. Voorbeeld; kleurkanarie Geel intensief u speelt met 3 enk.1 stel, 1 stam.
3.011.001
Kleur kanarie geel intensief
1
1
3
Gevraagde OK Stam
Klassenummer
Soort vogel en zijn kleurslag
Stel
Enk. EK Enk. OK
Totaal van aantallen:
Inschrijfformulier naar: Dirk van Noort, Willy Martensstraat 11, 3314 XV Dordrecht. Email [email protected]